dr. L. Nieuwenhuizen

Verbetering van de diagnostiek en behandeling van personen met een onverklaarde bloedingsneiging in Nederland

SAMENVATTING

Bij meer dan de helft van de personen die zich bij hemostase-experts presenteren met een klinisch relevante bloedingsneiging wordt na uitgebreide laboratoriumdiagnostiek geen oorzaak gevonden. Deze personen worden gediagnosticeerd met een onverklaarde bloedingsneiging of ‘bleeding disorder of unknown cause’ (BDUC). De definities die in de literatuur worden gebruikt voor BDUC zijn heterogeen, maar omvatten allemaal twee belangrijke criteria: 1) er is sprake van een verhoogde bloedingsneiging, op basis van het klinisch oordeel van de arts en/of een verhoogde bloedingsscore, en 2) er worden geen afwijkingen gevonden bij beschikbare hemostaselaboratoriumtesten. Hierbij is het belangrijk om andere, niet-hemostatische en verworven oorzaken van een bloedingsneiging uit te sluiten. Het bloedingsfenotype van personen met BDUC wordt over het algemeen vergeleken met het bloedingsfenotype van personen met erfelijke bloedstollingsstoornissen zoals de ziekte van Von Willebrand of bloedplaatjesfunctiestoornissen. Het ontbreken van een duidelijke diagnose bij personen met BDUC is zowel voor het individu en zijn/haar omgeving als voor de behandelend arts lastig, aangezien er geen duidelijke richtlijnen zijn met betrekking tot behandeling en follow-up. Er is reeds onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van nieuwe laboratoriumtesten bij personen met BDUC, zoals trombinegeneratie, trombo-elastrografie en flowkameronderzoek. Tot op heden heeft dit echter niet geleid tot aanbevelingen. De BDUC-studiegroep is een landelijk initiatief om zowel diagnostische, therapeutische als fundamentele onderzoeksvragen naar de pathofysiologie achter de bloedingsneiging van deze individuen te beantwoorden. Om dit te verwezenlijken zullen gezamenlijk en interdisciplinair retrospectieve studies in bestaande onderzoekscohorten worden verricht en zullen prospectieve studies worden geïnitieerd.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:150–61)

Richtlijn diagnostiek en behandeling van verworven stollingsstoornissen: een samenvatting en achtergrond

SAMENVATTING

Onlangs is de Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van verworven stollingsstoornissen uitgebracht. De richtlijn is te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie. In dit artikel worden de diagnostische en therapeutische adviezen samengevat en toegelicht.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:49–53)

Perioperatief farmacokinetisch-gestuurd doseren van factor VIII-concentraat bij hemofilie A (OPTI-CLOT-studie): een open-label, gerandomiseerd, gecontroleerd, multicenteronderzoek

SAMENVATTING

Achtergrond: Perioperatief doseren van factor VIII (FVIII)-concentraat is een uitdaging bij hemofilie Apatiënten. Om het bloedingsrisico en behandelkosten te minimaliseren, moet onder- en overdoseren zo veel mogelijk worden voorkomen. In deze studie veronderstelden we dat doseren op basis van de individuele farmacokinetiek (PK) van een patiënt in plaats van de standaard doseringswijze op basis van lichaamsgewicht, FVIII-concentraatverbruik vermindert én leidt tot meer FVIII-spiegels binnen de streefwaarden. Het doel van de OPTI-CLOT-studie was dan ook om PK-gestuurd doseren te vergelijken met de standaardbehandeling gedurende de perioperatieve periode bij hemofilie A-patiënten. Methode: In deze multicenter, open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden patiënten gerandomiseerd naar de PK-gestuurde of standaardbehandelgroep in een 1:1-ratio, waarbij werd gestratificeerd voor de wijze van FVIII-toediening (bolus versus continu) en de complexi-teit van de operatieve of tandheelkundige ingreep. Het primaire eindpunt was FVIII-concentraatverbruik. Secundaire eindpunten waren de behaalde FVIII-streefwaarden, aantal bloedingen en ziekenhuisopnameduur. Resultaten: Zesenzestig patiënten met (matig) ernstige hemofilie A werden geïncludeerd. De perioperatieve FVIII-concentraatconsumptie was gelijk in de PK-gestuurde groep (gemiddelde: 365 ± 202 IU/kg) in vergelijking met de standaardbehandelgroep (gemiddelde: 379 ± 202 IU/kg; p=0,90). PK-gestuurd doseren resulteerde in FVIII-spiegels respectievelijk 12% onder, 69% binnen en 19% boven de streefwaarden, terwijl dit 15%, 37% en 48% was in de standaardbehandelgroep (p<0,001). Er was geen verschil ten aanzien van aantal bloedingen of ziekenhuisopnameduur in beide behandelgroepen. Conclusie: Deze eerste gerandomiseerde, gecontroleerde studie demonstreert dat perioperatief PK-gestuurd doseren leidt tot gelijk perioperatief FVIII-concentraatverbruik met betere borging van FVIII-spiegels binnen de streefwaarden.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2022;19:379–88)

Monitoring van hemofiliebehandeling: de juiste laboratoriumtest voor elk middel

SAMENVATTING

Hemofilie A of B wordt veroorzaakt door een deficiëntie in stolactiviteit van factor VIII respectievelijk IX. Behandeling van hemofilie is patiëntvriendelijker geworden met de komst van producten voor factorsuppletie met een verlengde halfwaardetijd (EHL) en emicizumab, een bispecifiek antilichaam dat factor VIII-activiteit nabootst en bovendien subcutaan kan worden toegediend. Het monitoren van behandeling met deze producten is complexer geworden, aangezien uitslagen kunnen afwijken in verschillende laboratoriumtesten met verschillende reagentia. In dit overzichtsartikel wordt ingegaan op de verschillende typen stoltesten en hun geschiktheid voor de adequate monitoring van de verschillende EHL-producten en emicizumab. Effectieve interactie tussen kliniek en laboratorium is essentieel om de juiste laboratoriumtest te selecteren voor elk middel.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2022;19:334–41)

Gezondheidsuitkomsten van patiënten met hemofilie in Nederland, van 1972 tot 2019

SAMENVATTING

Inleiding: In dit artikel worden de belangrijkste veranderingen in de gezondheidsstatus van patiënten met hemofilie in Nederland gedurende de afgelopen 50 jaar beschreven. Methoden: Informatie is verzameld met een vragenlijst en/of geëxtraheerd uit het patiëntendossier. De volgende gezondheidsuitkomsten zijn geëvalueerd: gewrichtsbloedingen, gewrichtsschade, HIV- en hepatitis C (HCV)-besmettingen, kwaliteit van leven (gemeten met de RAND-36 vragenlijst) en informatie over de datum en oorzaak van overlijden. Resultaten: Van 1972 tot 2019 zijn er zes landelijke studies uitgevoerd, met tussen 447 en 1.009 deelnemers per studie. Gedurende deze periode is het percentage patiënten met ernstige hemofilie op profylaxe gestegen van 30 naar 89%. Hierdoor is het mediane aantal bloedingen bij patiënten met ernstige hemofilie gedaald van 25 naar twee bloedingen per jaar. Daarnaast is het aandeel patiënten met een actieve HCV-besmetting drastisch gedaald van 45% in 2001 naar 2% in 2019 door nieuwe behandelmogelijkheden voor HCV. Mede door deze ontwikkelingen is de mediane levensverwachting van patiënten met hemofilie tussen 1973–2019 gestegen met 11 jaar, van 66 naar 77 jaar. Ondanks het gebruik van profylaxe ontwikkelde 44% van alle patiënten met ernstige hemofilie ten minste één gewrichtsbloeding per jaar in 2019. Ook is het aantal sterfgevallen als gevolg van een hersenbloeding 12,8 keer hoger dan in de algemene mannelijke bevolking. Daarnaast was de gemiddelde RAND-36-score voor het domein ‘fysiek functioneren’ zeer laag bij oudere patiënten met ernstige hemofilie (43,0) vergeleken met de algemene bevolking (88,3). Conclusie: De gezondheidsstatus van patiënten met hemofilie is sterk verbeterd in de afgelopen decennia. Er is echter nog steeds ruimte voor verbetering, met name met betrekking tot het verder verminderen van het aantal gewrichtsbloedingen bij patiënten die hier nog steeds last van hebben ondanks behandeling met profylaxe, het verminderen van het aantal hersenbloedingen in de algehele populatie, en het verbeteren van de kwaliteit van leven van oudere patiënten met hemofilie met ernstige gewrichtsschade.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2022;19:273–81)

Behandeling van patiënten met zeldzame bloedingsstoornissen in Nederland: ‘real-life’ gegevens uit de RBiN-studie

SAMENVATTING

Zeldzame bloedingsstoornissen verwijzen naar een heterogene groep van aangeboren stollingsfactordeficiënties (fibrinogeen, factor II, V, VII, X, XI, XIII en factor V en VIII gecombineerd) en fibrinolysestoor-nissen (α2-antiplasminedeficiëntie, plasminogeenactivator-‘inhibitor’ type 1 (PAI-1)-deficiëntie en hyperfibrinolyse). In dit onderdeel van de ‘Rare Bleeding disorders in the Netherlands’ (RBiN)-studie worden de individuele behandelplannen van patiënten met zeldzame bloedingsstoornissen beschreven en wordt de incidentie van bloedingscomplicaties na chirurgische ingrepen gerapporteerd. In het RBiN-cohort werd grote heterogeniteit gezien in de individuele behandelplannen van patiënten met dezelfde zeldzame bloedingsstoornis. Bloedingen werden gerapporteerd na 53% van de chirurgische ingrepen zonder voorafgaande perioperatieve hemostatische behandeling. Zelfs met perioperatieve hemostatische behandeling was bij 19% van de chirurgische ingrepen sprake van bloedingen. Perioperatieve bloedingen kwamen niet alleen frequent voor bij patiënten met ernstige stollingsfactordeficiënties, maar ook bij patiënten met een mild verlaagde stollingsfactoractiviteit.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2022;19:224–32)

Verstopt: arteriële trombose bij AML

SAMENVATTING

Acute myeloïde leukemie (AML) kan gepaard gaan met veneuze en arteriële trombose bij presentatie en tijdens de behandeling. Risicofactoren zijn onder andere de aanwezigheid van diffuus intravasale stolling (DIS), acute promyelocytenleukemie (APL) en een centrale lijn. Arteriële occlusie is zeldzaam bij AML en vaak een direct gevolg van de onderliggende ziekte. Dit blijkt ook uit de beschreven patiënt, die zich presenteerde met acute arteriële trombose met myeloblasten in het trombusmateriaal. De optimale behandeling van arteriële occlusie in deze populatie is niet goed bekend. Indien mogelijk moet de AML-behandeling zo spoedig mogelijk starten.