dr. M.D. Levin

Nieuwe eerstelijnsbehandelingen en behandeldoelen voor CLL in breder perspectief

SAMENVATTING

Met de komst van BTK- en BCL2-remmers (BTKi en BCL2i) zijn er nu verschillende eerstelijnsbehandelmogelijkheden voor patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) zonder TP53-mutatie of -deletie. In de ons omringende landen heeft eerstelijnsbehandeling met de BCL2i venetoclax als 12 maanden durende therapie in combinatie met obinutuzumab (VenO) of met een BTKi tot aan progressie of intolerantie de voorkeur, vanwege vermeende betere uitkomsten ten opzichte van chemo-immuuntherapie (CIT). Die superioriteit betreft vooral een langere progressievrije overleving (PFS), terwijl ook de toxiciteit lager zou zijn. In Nederland vinden we dat het toepassen van nieuwe middelen in eerste lijn nuancering behoeft, met name ten aanzien van de interpretatie van de studie-uitkomsten in patiëntperspectief. Voor patiënten wegen de volgende factoren zwaar: 1) zo lang mogelijk leven met zo min mogelijk hinder van ziekte en behandeling en 2) zekerheid over effectieve vervolgbehandelingen bij ziekteprogressie. Een langere PFS na eerste lijn komt niet per definitie tegemoet aan deze patiëntperspectieven. Ook blijkt er geen verschil in incidentie van ernstige bijwerkingen tussen behandeling met CIT of de BTKi ibrutinib of VenO behoudens een geringe hogere incidentie van infecties en MDS/AML met fludarabine-cyclofosfamide-rituximab (FCR). Tot op heden is het effect op de uiteindelijke levensverwachting van het overslaan van CIT in de eerste lijn onzeker, wegens het ontbreken van lange follow-upgegevens van studies waarbij met nieuwe middelen werd gestart, terwijl hierover wel kennis is na eerstelijns-CIT. Concluderend stellen we dat het goed nieuws is voor CLL-patiënten dat hun behandelmogelijkheden met de komst van BTKi en BCL2i zijn uitgebreid, maar dat de meerwaarde van deze nieuwe middelen in de eerste lijn op dit moment onvoldoende vaststaat.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:195–207)

Uw diagnose?

Elke medische behandeling begint met het stellen van de juiste diagnose. Deze diagnose ligt echter niet altijd meteen voor de hand. Zoals bij de volgende casus: Een 63-jarige vrouw komt op de polikliniek Hematologie. Zij is onder behandeling wegens een diffuus grootcellig B-cellymfoom, stadium IV, ABC-subtype, geen Myc-translocatie. Hiervoor zal ze worden behandeld met zes kuren R-CHOP, gevolgd door twee keer rituximab. De interim-CT toonde radiologisch complete remissie na drie cycli. Vier jaar geleden is een halskliermetastase vastgesteld van een plaveiselcelcarcinoom vanuit een onbekende primaire tumor, waarvoor klierdissectie en radiotherapie heeft plaatsgevonden. Op dit moment heeft patiënte reeds zes kuren R-CHOP gehad en eenmaal een gift rituximab. Een week na deze gift rituximab bezoekt zij het spreekuur vanwege huiduitslag ter plaatse van de buik, heup en linkerbil, die in enkele dagen is ontstaan (zie Figuur 1).

FIGUUR 1. Foto van de huidafwijkingen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:82–3)

Atraumatische miltrupturen bij patiënten met CLL kort na het staken van ibrutinib

SAMENVATTING

Bruton’s tyrosinekinase (BTK)-remmer ibrutinib wordt gebruikt in de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL) en verbetert zowel bij voorbehandelde als therapienaïeve patiënten de progressievrije overleving. Ongeveer 33 tot 50% van de ibrutinib-gebruikers zal de therapie permanent of tijdelijk staken vanwege bijwerkingen, progressieve ziekte of preventief bij het ondergaan van een chirurgische ingreep. Een deel van de patiënten dat stopt met ibrutinib krijgt last van symptomen die worden veroorzaakt door een opvlamming van CLL bij het wegvallen van BTK-remming. In dit artikel worden twee casus beschreven van patiënten die kort na het staken van ibrutinib een atraumatische miltruptuur ontwikkelden.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2021;18:374–8)

CLL17/HOVON500: een multicenter, gerandomiseerd, prospectief, open-label fase 3-onderzoek waarin ibrutinib als monotherapie wordt vergeleken met venetoclax plus obinutuzumab in een vast aantal kuren en met venetoclax plus ibrutinib in een vast aantal kuren bij patiënten met niet eerder behandelde chronische lymfatische leukemie

SAMENVATTING

De CLL17/HOVON500-studie is ontwikkeld om te be-studeren of een tijdelijke behandeling met venetoclax plus obinutuzumab of met ibrutinib plus venetoclax vergelijkbaar is met de werkzaamheid van ibrutinib-monotherapie als continue therapie met betrek-king tot progressievrije overleving (PFS) bij patiënten met niet eerder behandelde chronische lymfatische leukemie (CLL).

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2021;18:328-33)

HOVON 158: eerstelijnsbehandeling met veNEtoclaX en ibruTinib gevolgd door obinutuzumab intenSificaTie Exclusief in CLL-Patiënten die niet in complete remissie zijn en/of met detecteerbare minimale residuale ziekte in het beenmerg (NEXT STEP-trial)

SAMENVATTING

De HOVON 158-studie (ook wel de ‘NEXT STEP-trial’) is ontwikkeld om te evalueren of patiënten met chronische lymfatische leukemie die niet in complete remissie (CR) zijn of detecteerbare minimale residuale ziekte (MRD) hebben na 12 maanden combinatiebehandeling met ibrutinib-venetoclax, kunnen responderen tot niet-detecteerbare MRD en CR na behandeling met zes extra cycli obinutuzumab in combinatie met ibrutinib.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2021;18:42-6)

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische lymfatische leukemie/ kleincellig lymfocytair lymfoom

SAMENVATTING

In dit artikel worden de meest recente ontwikkelingen bij de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL) besproken. Tevens worden adviezen gegeven over ‘supportive care’ bij nieuwe doelgerichte middelen en de behandeling van CLL-gerelateerde complicaties.

HOVON 159: een prospectieve, multicenter, fase 2-studie naar behandeling van chronische lymfatische leukemie met venetoclax en acalabrutinib bij terugkeer van de ziekte na eerdere behandeling met venetoclax in combinatie met immuuntherapie

SAMENVATTING

De HOVON 159-studie (ook wel de ‘Reveal’) is ontwikkeld om de effectiviteit te evalueren van venetoclax en acalabrutinib bij patiënten die eerder zijn behandeld met venetoclax in combinatie met monoklonale anti-CD20-antistof. Aan dit onderzoek mogen patiënten deelnemen die een behandelindicatie hebben na eerdere behandeling in HOVON 139 of HOVON 140.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2020;17:254-8)