dr. H.V. Huisman

Diagnostiek naar longembolie bij zwangere patiënten

SAMENVATTING

Acute longembolie is een van de meest voorkomen-de oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld. De veelgebruikte klinische beslisregels, zoals de (gereviseerde) Geneva-score en de Wells-regel, voor diagnostiek van deze aandoening zijn nooit gevalideerd in de zwangere populatie en internationale richtlijnen geven tegenstrijdige adviezen over het beleid bij zwangere patiënten met verden-king op acute longembolie. In een internationale,diagnostische managementstudie is het aangepaste YEARS-algoritme voor zwangere patiënten gevalideerd in een groep van 498 zwangere patiënten. Wanneer dit algoritme wordt gebruikt, kan 39% van de zwangere patiënten een computertomografie pulmonalis angiografie (CTPA) worden bespaard. Gedurende de follow-up van drie maanden werd slechts bij één patiënte (0,21%; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,04-1,2) diepe veneuze trombose vastgesteld. Conclusie van dit onderzoek is dat het aangepaste YEARS-algoritme voor zwangere patiënten veilig te gebruiken is gedurende alle trimesters van de zwangerschap.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2020;17:68–72)

Diagnostiek en behandeling van armvenetrombose

SAMENVATTING

Van alle patiënten met een veneuze trombo-embolie heeft een klein deel, 4–10%, een venetrombose in de arm. Patiënten met een armvenetrombose hebben symptomen van zwelling, roodheid en een onaangenaam gevoel in de arm. Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor een armvenetrombose. Daarom kan de diagnose niet alleen op basis van klinische symptomen worden gesteld en is aanvullende diagnostiek noodzakelijk. Adequate diagnostiek is belangrijk om uitbreiding van de trombose, een longembolie of het ontstaan van post-tromboseklachten te voorkomen. Compressie-echografie is de diagnostische test van eerste keus. De diagnose wordt echter bemoeilijkt, omdat door overliggende anatomische structuren, zoals de clavicula, compressie niet altijd mogelijk is. Daarom kan armvenetrombose in veel gevallen niet met zekerheid worden uitgesloten en is een tweede test in de vorm van een herhaalechografie of een venografie noodzakelijk. ‘Magnetic resonance direct thrombus imaging’ (MRDTI), een MRItechniek zonder het gebruik van contrastvloeistof waarbij een trombus direct in beeld kan worden gebracht, kan hierbij in de toekomst mogelijk de plaats van venografie vervangen. Een diagnostisch algoritme bestaand uit een klinische beslisregel, D-dimeertest en een (herhaal)echo of venografie bleek in een prospectieve studie een veilige diag- nostische strategie, waarbij armvenetrombose kan worden uitgesloten op basis van een lage klinische verdenking en een normaal D-dimeer. Voor de behandeling van armvenetrombose gelden de algemene richtlijnen voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie, waarbij directe orale anticoagulantia (DOAC’s) eerste keus zijn. Trombolyse kan alleen worden overwogen bij jonge patiënten met zeer uitgebreide trombose met bijkomende arteriële ischemie of neurologische betrokkenheid, wijzend op een ernstig ‘thoracic outlet-inlet’-syndroom.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:382–7)

Directe orale anticoagulantia bij kankergeassocieerde veneuze trombo-embolie

SAMENVATTING

Veneuze trombo-embolie (VTE) is een frequent voorkomende complicatie bij patiënten met kanker. De oorzaak voor de tromboseneiging bij kankerpatiënten is multifactorieel, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor specifiek door tumorcellen geïnduceerde activatie van de stolling. De behandeling van VTE in de oncologische populatie wordt bemoeilijkt door een sterk verhoogde recidiefkans als ook een hoog risico op bloedingscomplicaties van de antistollingsbehandeling, in vergelijking met de algemene populatie. Klinische studies hebben uitgewezen dat bij patiënten met kanker laagmoleculairgewichtheparines (LMWH) effectiever zijn in de preventie van recidief-VTE dan behandeling met vitamine-K-antagonisten. De langdurige noodzaak tot subcutane injecties, dat frequent wordt gecompliceerd door lokale spuitinfiltraten, vormt echter een belangrijk nadeel van deze behandeling. De nieuwe generatie directe orale anticoagulantia (DOAC’s), die geen noodzaak tot monitoring kennen en in vaste dosering kunnen worden voorgeschreven, vormen daarom een aantrekkelijk alternatief. Kankerpatiënten zijn echter ondervertegenwoordigd in de tot nu toe uitgevoerde studies die de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s hebben onderzocht. Bovendien werd in deze studies geen vergelijking met LMWH gemaakt. De resultaten van studies naar DOAC’s die in de kankerpopulatie worden uitgevoerd, dienen daarom te worden afgewacht voordat deze therapie als alternatief voor LMWH kan worden toegevoegd aan de behandeling van kanker-gerelateerde VTE.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:25–30)

Implicaties nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid

Nieuwe Nederlandse richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’: consequenties voor de hematologische praktijk

Samenvatting

Recent is de nieuwe richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’ gepubliceerd (www.richtlijnendatabase.nl/richtlijn/anti-trombotisch_beleid). Deze richtlijn omvat herzieningen van de onderwerpen preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ uit 2009.¹ In dit artikel staan de belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn, vanuit het perspectief van de hematoloog. Dit zijn onder andere een voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC’s) boven vitamine-K-antagonisten (VKA) voor de behandeling van veneuze trombo-embolie, overwegen van langdurige antistolling voor de meerderheid van patiënten met een eerste idiopathische (of niet-uitgelokte) VTE en minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:3–12)

Klinische aspecten van recidief veneuze trombo-embolie

Samenvatting

Op 28 mei 2015 promoveerde Melanie Tan aan de Universiteit van Leiden op haar promotieonderzoek getiteld ‘Klinische aspecten van recidief veneuze trombo-embolieën’, onder begeleiding van promotoren prof. dr. M.V. Huisman en prof. dr. A. de Roos. In deze proefschriftbespreking worden de belangrijkste bevindingen van het onderzoek weergegeven. De 3 doelen van de onderzoeken die in dit proefschrift staan beschreven waren om meer inzicht te krijgen in de diagnostiek, behandeling en prognose bij patiënten met een (verdenking) op een recidief veneuze trombo-embolie (VTE).

Langetermijnprognose na een acute longembolie

Samenvatting

Het langetermijnbeloop van patiënten met een acute longembolie wordt regelmatig gecompliceerd door recidief veneuze trombo-embolie. Omdat de conventionele behandeling met antistollingstherapie een niet-verwaarloosbaar bloedingsrisico met zich meedraagt, is de optimale behandelduur het onderwerp van een veel gevoerd debat. Prognostische modellen zijn mogelijk in staat om artsen een nauwkeurige en individuele behandelstrategie te laten bepalen, met het oog op de optimale behandelduur. Andere therapeutische mogelijkheden voor de langetermijnpreventie van recidief veneuze trombose zijn aspirine en de recentelijk geïntroduceerde nieuwe orale antistollingsmiddelen. Onze kennis met betrekking tot deze middelen bij patiënten met longembolie is echter klein in vergelijking met onze tientallen jaren lange ervaring met vitamine-K-antagonisten. Andere complicaties die kunnen optreden op de lange termijn bij patiënten met longembolie zijn atherotrombotische ziekten en de relatief zeldzame maar ernstige aandoening chronisch trombo-embolische pulmonale hypertensie. Dit overzichtsartikel beschrijft de epidemiologische aspecten van deze verschillende complicaties en gaat in op de behandelmogelijkheden om deze te voorkomen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:248–53)