dr. H.V. Huisman

Years: evaluatie van een vereenvoudigd diagnostisch algoritme bij verdenking van longembolie

Samenvatting

Het huidige standaard diagnostisch algoritme voor verdenking van longembolie, dat begint met het berekenen van de Wells-regel, is zeer veilig, maar wordt in de drukke praktijk van alledag regelmatig verkeerd of in het geheel niet toegepast. Dit leidt aantoonbaar tot zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek, en daarmee tot een verminderde effectiviteit en veiligheid. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is het feit dat de verdenking op een longembolie steeds laagdrempeliger wordt gesteld en dat het algoritme niet goed aansluit bij de klinische praktijk, omdat het relatief ingewikkeld en tijdrovend is. Om de klinische toepasbaarheid te verbeteren en de overdiagnostiek te verminderen is een nieuwe diagnostische beslisregel ontwikkeld die slechts uit 3 items bestaat: klinische symptomen van diepe veneuze trombose, hemoptoë en de klinische beoordeling ‘longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose’. Daarnaast wordt bij alle patiënten een D-dimeertest gedaan. Bij patiënten bij wie geen van deze 3 items aanwezig is, kan een longembolie veilig worden uitgesloten zonder CT-scan bij een D-dimeeruitslag <1.000 ng/ml; bij patiënten bij wie 1 tot 3 items aanwezig zijn kan dit bij een D-dimeeruitslag <500 ng/ml. Bij patiënten met een D-dimeertestuitslag boven de van toepassing zijnde D-dimeerafkapwaarde blijft een CT-scan geïndiceerd. Dit algoritme bespaart CT-scans en is veilig bevonden in een post-hoc-analyse van de Christopher- en Prometheus-studies. De veiligheid en efficiëntie van dit algoritme worden prospectief geëvalueerd in de Years-registratie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:234–6)

Klinische betekenis van een subsegmentale longembolie

Samenvatting

De introductie van meer geavanceerde radiologische beeldvorming heeft geleid tot een toename in de detectie van geïsoleerde, subsegmentale longembolie. Over de klinische betekenis hiervan bestaat echter veel onzekerheid en deze dient nog te worden bepaald. In deze studie onderzochten wij of de karakteristieken en prognose van patiënten met subsegmentale longembolie verschillen van die met meer proximale longembolieën.

Wij analyseerden de gegevens van 3.728 opeenvolgende patiënten met een verdenking van longembolie. Patiënten met een subsegmentale longembolie werden vergeleken met patiënten met een meer proximaal gelokaliseerde longembolie en met patiënten bij wie de diagnose longembolie werd uitgesloten, met betrekking tot hun trombo-embolische risicoprofiel en klinische uitkomsten tijdens follow-up.

Bij 748 patiënten werd de diagnose ‘longembolie’ bevestigd, waarvan bij 116 patiënten de longembolieën subsegmentaal waren gelokaliseerd. Bij 2.980 patiënten werd de diagnose ‘longembolie’ uitgesloten. Er werden geen verschillen gezien in de prevalentie van risicofactoren voor veneuze trombose en klinische uitkomsten tijdens 3 maanden follow-up in termen van recidief veneuze trombo-embolie (3,6% versus 2,5%; p=0,42) en mortaliteit (10,7% versus 6,5%) tussen patiënten met een subsegmentale longembolie en die met een meer proximaal gelokaliseerde longembolie. In vergelijking met patiënten zonder longembolie werden leeftijd >60 jaar, recente operatie, oestrogeengebruik en mannelijk geslacht geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactoren voor subsegmentale longembolie; daarnaast hadden zij een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie tijdens follow-up (hazardratio 3,8; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,3–11,1).

In tegenstelling tot de veelal bestaande opvatting dat subsegmentale longembolie een klinisch mildere vorm van longembolie vormt, toont deze studie aan dat zowel het risicoprofiel als de klinische uitkomsten van patiënten met subsegmentale longembolie sterk overeenkomen met patiënten met een meer proximale longembolie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:150–6)

Effectiviteit en veiligheid van thuisbehandeling van patiënten met longembolie volgens de Hestiabenadering of de Hestia-benadering plus proBNP: de Vesta-Studie

Samenvatting

Inleiding: Verschillende onderzoeken naar thuisbehandeling van longembolie suggereren dat dit veilig en effectief is bij een groep patiënten met laag risico op complicaties. Er is echter veel discussie over de manier waarop die risicostratificatie moet worden uitgevoerd. In de afgelopen jaren zijn verschillende manieren van risicostratificatie gepresenteerd. De prospectieve gegevens over bij welke benadering de meeste patiënten veilig thuis kunnen worden behandeld in het geval van longembolie ontbreken echter.

Doel: Aantonen dat risicostratificatie voor thuisbehandeling van longembolie even veilig is met de Hestia-regel alleen ten opzichte van de Hestia-regel aangevuld met NT-proBNP-bepaling.

Patiënten en methoden: In de Vesta-studie wordt gerandomiseerd tussen de Hestia-beslisregel met of zonder NT-proBNP-bepaling. Patiënten met acute longembolie ouder dan 18 jaar, die geschikt zijn voor thuisbehandeling met laagmoleculairgewichtheparine zullen worden gerandomiseerd. De patiënten die volgens de Hestia-regel niet geschikt zijn voor thuisbehandeling, worden opgenomen in het ziekenhuis. Aan hen zal toestemming worden gevraagd voor opslag van veneus bloed. De patiënten die volgens de Hestia-regel geschikt zijn voor thuisbehandeling worden gerandomiseerd tussen wel (groep A) of geen (groep B) acute bepaling van NT-proBNP. In groep A worden de patiënten met een hoog NT-proBNP behandeld in het ziekenhuis, terwijl patiënten met een laag NT-proBNP thuis worden behandeld. In groep B wordt iedereen thuis behandeld. Het primaire eindpunt is het verschil tussen de groepen in 30 dagen ‘adverse outcome’, waaronder intensivecare-opnames en aan longembolie en bloeding gerelateerde mortaliteit. Recidief veneuze trombo-embolie, grote bloedingen en mortaliteit door alle oorzaken vormen een secundaire uitkomstmaat. Om aan te tonen dat de Hestia-regel alleen non-inferieur is aan de Hestiaregel plus een NT-proBNP-bepaling, zijn 530 patiënten nodig.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:246–8)

Thuisbehandeling van longembolie: de Hestia-studie

Samenvatting

Doel: De veiligheid onderzoeken van thuisbehandeling van patiënten met acute longembolie, die geselecteerd zijn volgens vooraf vastgestelde criteria (Hestia-criteria).

Methode: De studie is opgezet als cohortstudie en uitgevoerd in 12 Nederlandse ziekenhuizen in de periode van 2008 tot 2010. Patiënten met acute longembolie werden gescreend met de Hestia-criteria om thuis te worden behandeld met laagmoleculairgewichtheparine (nadroparine), gevolgd door vitamine-Kantagonisten. Alle patiënten die in aanmerking kwamen voor thuisbehandeling werden direct ontslagen of binnen 24 uur nadat de diagnose ‘longembolie’ was gesteld. De uitkomsten waren recidief veneuze tromboembolie (VTE), recidief longembolie of diepe veneuze trombose (DVT), ernstige bloedingen en mortaliteit door alle oorzaken gedurende 3 maanden.

Resultaten: In totaal zijn 297 patiënten met acute longembolie thuis behandeld. Dit is 51% van de patiënten met acute longembolie, die met de criteria zijn gescreend. Alle patiënten zijn de volledige 3 maanden gevolgd. Zes patiënten hadden een recidief VTE (2,0%), waarvan 1 een recidief DVT en 5 een recidief longembolie. Er zijn geen patiënten overleden door longembolie, maar wel 1 patiënt door een ernstige intracraniële bloeding en 2 door eindstadium maligniteit (1,0%). Twee patiënten maakten een ernstige bloeding door (0,7%).

Conclusie: Thuisbehandeling van patiënten met acute longembolie, geselecteerd volgens de Hestia-criteria, lijkt effectief en veilig. Gerandomiseerd onderzoek is nodig om deze resultaten te bevestigen (Nederlands Trial Register No. 1319).

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:116–8)