prof. dr. R.E.G. Schutgens

Diagnostiek bij hemolytische anemie

SAMENVATTING

Recentelijk zijn de therapeutische mogelijkheden voor patiënten met zeldzame hemolytische anemie enorm toegenomen. Het belang van een juiste diagnose wordt dus steeds groter. In dit overzichtsartikel geven we met behulp van een stroomschema handvatten voor de diagnostiek naar de diverse oorzaken van hemolyse.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:64–74)

Congenitale trombocytopathie: huidige diagnostiek en toekomstperspectief

Samenvatting

Congenitale trombocytopathie is een relatief zeldzame stoornis van de hemostase en wordt gekenmerkt door mucocutane bloedingen en nabloedingen na een operatie of bevalling. De prevalentie wordt mogelijk onderschat door onderdiagnostiek. Ernstige vormen van trombocytopathie kunnen meestal goed worden gediagnosticeerd met behulp van routinediagnostiek. Voor de milde vormen van trombocytopathie is de huidige diagnostiek vaak ontoereikend. In dit overzichtsartikel worden van de huidige diagnostische testen de voor- en nadelen besproken en worden alternatieven gegeven voor effectievere trombocytenfunctietesten in de toekomst.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:332–40)

Het effect van herhaaldelijke intra-arteriële infusie van mononucleaire beenmergcellen bij patiënten met niet-revasculariseerbare ischemie van het been: gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde JUVENTAS-studie

Samenvatting

Achtergrond: Patiënten met ernstig perifeer vaatlijden komen met enige regelmaat niet in aanmerking voor reguliere revascularisatiemogelijkheden. Vroege ‘pioneering trials’ hebben laten zien dat van beenmerg afkomstige stamcellen neovascularisatie kunnen bevorderen en daarmee een mogelijke therapeutische optie zijn voor deze patiënten. Er zijn echter geen studies die bewijzen dat een dergelijke behandeling tot klinisch significante verbetering leidt.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2015;12:253–7)

Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van hemofilie

Samenvatting

Hemofilie heeft zich ontwikkeld van een vaak dodelijke, erfelijke bloedingsziekte tot een aandoening waarvoor een veilige en effectieve behandeling beschikbaar is. De huidige behandeling kent echter meerdere beperkingen: de halfwaardetijd van de huidige stollingsfactorproducten vereist frequente intraveneuze toedieningen, de ontwikkeling van remmende antistoffen tegen factor VIII of factor IX geeft grote problemen bij de behandeling van acute bloedingen en bij profylactische behandeling, en door de hoge kosten is behandeling in een groot deel van de wereld niet mogelijk. Nieuwe ontwikkelingen, waaronder factorproducten met verbeterde farmacokinetische profielen, vooruitgang in de behandeling van remmers en alternatieve hemostatische benaderingen zijn veelbelovend, en gentherapie zou in potentie mogelijk curatief kunnen zijn.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:157–63)

Het VISTA-onderzoek: effectiviteit en veiligheid van het gebruik van een predictiemodel voor het bepalen van de optimale duur van antistolling na een spontane veneuze trombose

Samenvatting

Inleiding: Langdurige behandeling van patiënten met een doorgemaakte spontane veneuze trombose (VTE) met vitamine-K-antagonisten (VKA) voorkomt recidief trombose effectief. Dit dient echter te worden afgewogen tegen een toename in het aantal bloedingen. Er is beperkt bewijs en dus praktijkvariatie betreffende de optimale behandelduur met VKA voor verschillende categorieën van VTE-patiënten. Recente onderzoeken suggereren sturing van de behandelduur door verschillende patiëntkenmerken en D-dimeerbepalingen te combineren in een predictiemodel. Een onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van een dergelijke gestuurde behandeling op basis van een predictiemodel is nog nooit uitgevoerd.
Doel: Het kwantificeren van de effectiviteit en veiligheid van sturing van de behandelduur met VKA bij gebruik van een formeel predictiemodel berustend op patiëntkenmerken en (herhaalde) D-dimeerbepalingen bij VTE-patiënten, vergeleken met een behandelduur op basis van inzicht van de arts (gebruikelijke zorg).
Patiënten en methoden: Opeenvolgende patiënten met een eerste spontane VTE (diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie), behandeld met VKA bij de Trombosedienst, worden gerandomiseerd naar ‘gebruikelijke zorg’ of de interventie: een behandelduur op basis van het gebruik van het Vienna-predictiemodel bestaande uit geslacht, VTE-locatie en een D-dimeerbepaling. Indien het predictiemodel een laag risico op recidief VTE afgeeft (<5% recidief in het eerste jaar) wordt in totaal 6 maanden behandeld. Bij een hoog recidiefrisico (≥5% in eerste jaar) wordt de VKA-behandeling voortgezet voor een aanvullende periode van 24 maanden. Alle patiënten ondergaan tweemaal een bloedafname voor D-dimeerbepaling (op het moment van interventie en 28 dagen na het staken van antistolling). Veneus plasma wordt opgeslagen voor aanvullend onderzoek na afloop van het onderzoek. Het primaire eindpunt van het VISTA-onderzoek is een symptomatisch recidief VTE (proximale DVT, (niet-)fatale longembolie) gedurende de follow-up van 24 maanden. Tot de secundaire eindpunten behoren ernstige bloedingen, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Er wordt gestreefd naar de inclusie van 750 patiënten in beide groepen van het VISTA-onderzoek.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:150-5)

Zeldzame hereditaire enzymstoornissen van de rode bloedcel

Samenvatting

Erfelijke enzymstoornissen van de rode bloedcel zijn een heterogene groep aandoeningen die leiden tot hereditaire non-sferocytaire hemolytische anemie (HNSHA). Enzymstoornissen van de glycolyse en het nucleotidenmetabolisme leiden in het algemeen tot een tekort aan metabole energie en een chronische vorm van HNSHA. Enzymstoornissen van de hexosemonofosfaatshunt en het glutathionmetabolisme resulteren in een rode bloedcel die minder goed is beschermd tegen oxidatieve stress. In dit geval is de hemolyse over het algemeen meer acuut van karakter en manifesteert ze zich met name bij gebruik van bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen (tuinbonen) of infectie. Hereditaire enzymstoornissen zijn zeldzaam, met uitzondering van glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie, maar tegelijkertijd zeer waarschijnlijk ook ondergediagnosticeerd. Dit overzichtsartikel tracht bij te dragen aan een betere herkenning en detectie van deze groep aandoeningen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:54–64)

Behandeling en preventie van trombose en ischemische aandoeningen bij hemofilie

Samenvatting

De levensverwachting voor patiënten met hemofilie is toegenomen tot meer dan 70 jaar. Met het ouder worden zullen zij gaan lijden aan leeftijd gerelateerde comorbiditeit, zoals maligniteit en hart- en vaatziekten. Operatieve ingrepen, met daarbij het risico op trombo-embolie, zullen steeds vaker noodzakelijk zijn. Ook zal ontstolling geïndiceerd zijn in geval van ischemische hart- en vaatziekten.

Ter voorkoming van trombo-embolieën wordt bij patiënten bij wie operatieve ingrepen plaatsvinden waarvoor volledige stollingscorrectie nodig is, ook ontstolt door middel van heparine. Belangrijk hierbij is dat pas met heparine wordt begonnen nadat volledige stollingscorrectie is bereikt en dat deze wordt gestopt als de stollingsfactortoediening wordt afgebouwd en factor VIII/IX-concentraties onder 30% dalen. In geval van ischemische hart- en vaatziekten bestaat er een delicaat evenwicht tussen stolling en ontstolling. In principe is de behandeling hiervan hetzelfde als bij patiënten zonder hemofilie, waarbij tevens wordt gezorgd voor adequate stolling.

De anti-trombotische behandeling van stabiele angina pectoris bestaat uit dagelijks aspirine. Ter voorkoming van bloedingen wordt gestreefd naar dalspiegels van FVIII of FIX >1%.

De behandeling van hemofiliepatiënten met instabiele angina pectoris en ‘non ST elevated myocard infarct’, waarbij primaire percutane interventie niet is geïndiceerd, bestaat in de acute fase uit een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine.

Naast anti-trombotische therapie is stollingscorrectie geïndiceerd. Wanneer een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine wordt gegeven, wordt gestreefd naar factor VIII/IX-spiegels rond 80%. Wanneer de heparine na 48 uur wordt gestaakt, kan ook de dosis factor VIII/IX worden verminderd en wordt gedurende 2–4 weken behandeld met aspirine in combinatie met clopidogrel. Gedurende de periode van duale therapie met clopidogrel en aspirine is dagelijks profylaxe geïndiceerd, waarbij wordt gestreefd naar een dalspiegel FVIII of FIX van 30%. Zorgvuldige controle van de bloedingsfrequentie is noodzakelijk. Als wordt overgegaan op aspirinemonotherapie wordt gestreefd naar dalspiegels van >1% FVIII/IX.

In geval van percutane inteventie, zoals bij ‘ST elevated myocard infarct’, wordt geadviseerd om zo mogelijk de a. radialis aan te prikken en indien een stent is geïndiceerd een ‘bare-metal’ stent te gebruiken, omdat hierna een kortere periode van duale ontstolling noodzakelijk is.

In alle gevallen is nauwe samenwerking tussen de behandelend cardioloog en hematoloog noodzakelijk.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:51–8)