dr. W.J.F.M. van der Velden

Uw diagnose?

Elke medische behandeling begint met het stellen van de juiste diagnose. Deze diagnose ligt echter niet altijd meteen voor de hand. Zoals bij de volgende casus:

Een 47-jarige vrouw wordt door de huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp vanwege vermoeidheid en een microcytaire anemie (MCV 76 fl (80–100)). Zij is bekend met de ziekte van Crohn waarvoor ze wordt behandeld met azathioprine (150 mg per dag). De patiënte blijkt zich te hebben onttrokken aan controles van de MDL-arts, waardoor het bloedbeeld vijf jaar niet is gecontroleerd.

Wat is uw diagnose?

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:180–2)

Eculizumab bij de behandeling van transplantatie-geassocieerde trombotische microangiopathie

SAMENVATTING

Transplantatie-geassocieerde trombotische microangiopathie (TA-TMA) is een ernstige complicatie die optreedt bij patiënten na een allogene hematopoetische stamceltransplantatie (HCT) en gepaard gaat met een hoge mortaliteit en morbiditeit. De pathofysiologie van TA-TMA is erg complex en wordt beschreven in een driefasenmodel: de initiatiefase, de progressiefase en de hemolysefase. Daarin staan centraal het optreden van endotheelschade, complementactivatie en vorming van microtrombi in capillairen van organen zoals nieren, darmen en hersenen. Op dit moment bestaat er geen standaardbehandeling voor TA-TMA. Bij veel toegepaste behandelingen zoals plasmaferese, rituximab en defibrotide ontbreekt onomstotelijk bewijs voor effectiviteit. De hoeksteen van de behandeling is dan ook gericht op ondersteunende zorg en het behandelen van de diverse oorzakelijke en onderhoudende factoren zoals infecties en graft-versus-hostziekte. Nieuwe inzichten ten aanzien van de rol van complementactivatie bij TA-TMA heeft geleid tot nieuwe behandelmogelijkheden. Eculizumab, een recombinant gehumaniseerd monoklonaal IgG-antilichaam dat bindt aan het humane complementeiwit C5 en daarmee activering van het terminale complement remt, is recentelijk met succes toegepast bij de behandeling van TA-TMA bij kinderen na HCT. Gegevens bij volwassen patiënten zijn nog beperkt, maar aanvullende onderzoeken die de effectiviteit en veiligheid van complementmodulerende behandelingen bij TA-TMA zullen bepalen zijn reeds geïnitieerd.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 20210;18:35-41)

‘Pure red cell aplasia’ na allogene stamceltransplantatie: determinanten van optreden

SAMENVATTING

‘Pure red cell aplasia’ (PRCA) is een complicatie die na een ABO-incompatibele allogene stamceltransplantatie (HSCT) kan optreden wanneer de ontvanger anti-A- of anti-B-isohemagglutinines (IHA’s) produceert gericht tegen ABO-antigenen vóórkomend op van de donor afkomstige erytroïde voorlopercellen (‘major’ ABO-incompatibiliteit). PRCA wordt gekenmerkt door een afwezige uitrijping van donorerytropoëse met meestal behoud van myelo- en megakaryopoëse. In dit artikel worden aan de hand van een casus determinanten van ontstaan en aanhouden van PRCA besproken. Centraal in de pathofysiologie van het ziektebeeld staat het persisteren van een IHAproducerende autologe celpopulatie. In het merendeel van de gevallen is sprake van een bloedgroep- A-antagonisme tussen donor en ontvanger. Alhoewel aanwezigheid van IHA’s een absolute voorwaarde is, lijkt er geen duidelijke correlatie te bestaan tussen de hoogte van de IHA-titers en het risico op PRCA post-HSCT. Een niet-myeloablatieve conditionering, uitblijven van graft-versus-hostziekte en een gemengd (plasmacel)chimerisme zijn geassocieerd met PRCA. Het bevorderen van donorimmuniteit met als doel eradicatie van de resterende autologe plasmacel- populatie vormt een rationeel aangrijpingspunt bij de behandeling van complexe PRCA-problematiek. Huidige kennis is gestoeld op onderzoek van beperkte omvang. Daarmee is er behoefte aan een grootschalige, multicentrische en multivariabele dataset om het huidige inzicht in PRCA te expanderen en zo preventieve en therapeutische behandelstrategieën te kunnen verbeteren.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:376–81)

Richtlijn Acute promyelocytenleukemie (APL): richtlijnen voor diagnostiek en behandeling

SAMENVATTING

Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene ziekte die wordt gekenmerkt door (oligo)klonale maligne hematopoëse met een blokkade in de differentiatie en daardoor een excessieve toename van leukemische blasten. Acute promyelocytenleukemie (APL) is een zeldzame variant van AML die zich goed laat behandelen met ATRA-bevattende therapie. Vanwege complicaties van de ziekte (trombose, bloeding) is vroege herkenning en start van behandeling extreem belangrijk. Het is daarom belangrijk dat diagnostiek en behandeling van APL-patiënten in de dagelijkse praktijk zorgvuldig en gestructureerd plaatsvindt. Hieronder bespreken we de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling zoals de HOVON-Leukemiewerkgroep denkt dat die voor APL zou moeten plaatsvinden.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:396–401)

Richtlijn Acute myeloïde leukemie (AML): richtlijnen voor diagnostiek en behandeling

Samenvatting

Acute myeloïde leukemie (AML) is een heterogene ziekte die wordt gekenmerkt door (oligo)klonale maligne hematopoëse met een blokkade in de differentiatie en daardoor een excessieve toename van leukemische blasten. AML komt meer voor op hogere leeftijd, meer dan 75% van de AML-patiënten is ouder dan 60 jaar. Het is belangrijk dat diagnostiek en behandeling van AML-patiënten in de dagelijkse praktijk zorgvuldig en gestructureerd plaatsvindt. Hieronder bespreken we de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling zoals de HOVON-leukemiewerkgroep denkt dat die zou moeten plaatsvinden. Acute promyelocytenleukemie zal in een apart manuscript worden besproken.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:336–47)

Mucositis en febriele neutropenie na intensieve chemotherapie: de rol van interleukine-1

SAMENVATTING

Koorts en infecties behoren al decennia tot de belangrijkste complicaties van intensieve chemotherapie en hematopoëtische stamceltransplantatie. Neutropenie wordt als de belangrijkste risicofactor voor infecties en koorts beschouwd. Onderzoek heeft aangetoond dat niet neutropenie, maar het optreden van mucositis de belangrijkste oorzaak is voor deze complicaties. Tot op heden zijn er beperkte mogelijkheden voor de preventie en behandeling van mucositis, waarvan de meeste ondersteunend van aard zijn. Recentelijk is gebleken dat de pro-inflammatoire cytokine interleukine-1 (IL-1) betrokken is bij de pathogenese van chemotherapie-geïnduceerde mucositis. Op basis van positieve resultaten uit dierexperimenteel onderzoek is de verwachting dat remming van IL-1 ook bij patiënten mucositis en gerelateerde inflammatoire complicaties kan tegengaan. De AFFECT-studie onderzoekt het effect van IL-1-remming door middel van anakinra bij patiënten met multipel myeloom die worden behandeld met een hoge dosis melfalan voorafgaand aan een autologe stamceltransplantatie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:250–6)

De ASTIS-studie: autologe stamceltransplantatie versus intraveneus ‘pulse’ cyclofosfamide bij diffuse cutane systemische sclerose; een gerandomiseerde klinische studie

Samenvatting

Fase 1- en 2-studies hebben klinisch effect getoond van autologe stamceltransplantatie bij patiënten met ernstige, diffuse cutane systemische sclerose. De in dit artikel beschreven ASTIS-studie (Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma) is een fase 3-studie waarin behandeling met autologe stamceltransplantatie (ASCT) werd vergeleken met maandelijks cyclofosfamide intraveneus gedurende 1 jaar (cyclofosfamide). Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving, gedefinieerd als tijd in dagen van randomisatie tot overlijden of tot het optreden van ernstig orgaanfalen. Aan deze internationale, multicentrum, gerandomiseerde studie namen in totaal 156 patiënten met ernstige, diffuse cutane systemische sclerose deel (n=79: ASCT; n=77: cyclofosfamide). Na mediaan 5,8 jaar was de ziektevrije overleving 72% (n=57) in de ASCT-groep en 60% (n= 46) in de cyclofosfamidegroep. Gedurende het eerste jaar van behandeling was de ziektevrije overleving lager in de ASCT-groep (84%; n=66) dan in de cyclofosfamidegroep (90%; n=69) als gevolg van hogere behandelingsgerelateerde mortaliteit in de ASCT-groep (ASCT: 10%, n=8; cyclofosfamide: 0%, n=0). Vanaf het tweede jaar was de kans op ziektevrije overleving significant hoger in de ASCT-groep (hazardratio voor ziektevrije overleving 0,35 [95%-betrouwbaarheidsinterval 0,16-0,74]). Concluderend toont deze studie dat ASCT bij patiënten met diffuse cutane systemische sclerose geassocieerd is met een behandelingsgerelateerde mortaliteit van 10% in het eerste jaar, maar dat deze behandeling op lange termijn de ziektevrije overleving verbetert.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:219–32)