OVERZICHTSARTIKELEN

Innovatieve ontwikkelingen in de behandeling van hemofilie A

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:75–6)

Nieuwe ‘designerdrugs’ in de behandeling van hemofilie A

SAMENVATTING

Hemofilie A is een ernstige erfelijke bloedingsziekte die zich kenmerkt door een tekort aan factor VIII. De ziekte kent een lange geschiedenis, waarbij ook de behandeling vele ontwikkelingen heeft doorgemaakt en hemofilie van een dodelijke ziekte is veranderd in een goed te behandelen chronische aandoening. Hierbij vormt de profylactische dan wel therapeutische suppletie van factor VIII al jarenlang de hoeksteen van de behandeling. Aan deze behandeling kleeft echter een aantal belangrijke nadelen, zoals de noodzaak van frequente intraveneuze injecties en het risico op het ontwikkelen van antistoffen tegen factor VIII (ook genoemd ‘remmers’), wat optreedt bij ongeveer 30% van de patiënten met ernstige hemofilie A. In tegenstelling tot afgelopen decennia, waarin de mogelijkheden voor behandeling weinig zijn veranderd, zijn de ontwikkelingen op therapeutisch gebied de laatste paar jaar juist in een stroomversnelling gekomen. De komst van de zogenoemde nieuwe ‘designerdrugs’ vormen daarbij een belangrijke doorbraak in het arsenaal voor de behandeling van hemofilie A. Deze medicijnen hebben een ander aangrijpingspunt dan de traditionele suppletie van factor VIII en kunnen zo een oplossing bieden voor bovengenoemde problemen. Het gaat hierbij om twee middelen die de balans tussen bloeding en trombose herstellen, namelijk anti-TFPI (‘tissue factor pathway inhibitor’) en antitrombine RNAi (RNA-interferentie), en de bispecifieke antistof ACE910, die de werking van factor VIII nabootst. Voordelen van al deze middelen zijn dat ze een lange halfwaardetijd hebben, subcutaan kunnen worden toegediend en ook effectief zijn bij de aanwezigheid van remmers. Dit artikel biedt een overzicht van de stand van zaken van deze nieuwe ‘designerdrugs’.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:77–86)

Behandeling van oudere patiënten met centraalzenuwstelsellymfoom: alleen immuno-chemotherapie

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:13–4)

Systemische intensieve immunochemotherapie, zonder lokale behandeling, bij oudere patiënten met een centraalzenuwstelsellokalisatie van een agressief B-cellymfoom

Samenvatting

Het primair zenuwstelsellymfoom (PCZSL) en secundaire centraalzenuwstelstelinfiltratie van een agressief lymfoom gaan gepaard met een slechte prognose. Intensieve systemische behandeling verbetert de uitkomst ten opzichte van radiotherapie. In 2012 heeft de afdeling Hematologie van het Leids Universitair Medisch Centrum een behandelstrategie geïmplementeerd waarbij patiënten met primaire of secundaire CZS-infiltratie van agressieve lymfomen worden behandeld met systemische intensieve immuno-chemotherapie zonder lokale behandeling in de vorm van bestraling of intrathecale toedieningen. Dit artikel beschrijft de behandeling op basis van hoge dosis methotrexaat bij 12 oudere patiënten die niet in aanmerking kwamen voor autologe stamceltransplantatie. De eenjaarsoverleving na behandeling met R-MP (rituximab, methotrexaat en procarbazine) was 58% en de progressievrije overleving 50%. Ernstige hematologische toxiciteit en niertoxiciteit vereisten aandacht, maar bleken beheersbaar en van voorbijgaande aard. De ‘performance status’ was een belangrijke prognostische factor.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:15–20)

Moleculaire mutaties als additionele leidraad voor de diagnose, prognose en behandeling van myeloproliferatieve aandoeningen

Samenvatting

Recentelijk zijn er verschillende moleculaire biomarkers ontdekt door middel van genexpressieanalyse en ‘next-generation sequencing’-technieken, die geas-socieerd zijn met myeloproliferatieve neoplasma’s (MPN’s) en acute myeloïde leukemie. Deze moleculaire mutaties hebben een verbetering aangebracht in de diagnostiek, maar ook in het voorspellen van de uitkomst van de behandeling van MPN-patiënten. De aanwezigheid van een JAK2-, MPL– of CALR-mutatie geeft aan dat de ziekte klonaal is, kan helpen bij de diagnose van het subtype MPN en wat de prognose is. Mutaties die aanwezig zijn in MPN’s kunnen worden ingedeeld in specifieke en non-specifieke afwijkingen. MPN-specifieke mutaties zijn exclusief aanwezig in de klassieke MPN-vormen en zijn de JAK2-, CALR– en MPL-mutaties. JAK2-V617F-mutaties worden bij bijna alle gevallen van polycythemia vera gezien en bij ruwweg de helft van de gevallen van essentiële trombocytopenie (ET) en primaire myelofibrose (PMF). Bij JAK2-negatieve patiënten met PMF en ET blijkt bij ongeveer 65% een mutatie in het CALR-gen te bestaan. Patiënten met alleen een CALR-mutatie hebben een goede prognose, terwijl patiënten die alle drie de mutaties missen een slechte prognose hebben. De ontdekking van de JAK2-mutatie heeft ertoe geleid dat MPN-patiënten kunnen worden behandeld met een JAK2-remmer. Non-klassieke mutaties zijn onder andere mutaties die epigenetische veranderingen veroorzaken, zoals mutaties in ASXL1, TET2, EZH2, IDH1, IDH2 en DNMT3A, mutaties in genen die splitsing van ‘pre-messenger’-RNA beïnvloeden, waaronder SRSF2, U2AF1, SF3B1 en mutaties in genen die transcriptie reguleren, zoals TP53, IKZF1 en NF-E2. Al deze mutaties worden in hogere frequentie gezien in de acute fase van MPN’s. De aanwezigheid van een ASXL1-mutatie is bij PMF-patiënten geassocieerd met een slechte prognose. Daarnaast is de CSF3R-mutatie diagnostisch voor chronische neutrofielenleukemie (CNL) en kunnen, afhankelijk van het type mutatie, deze CSF3R-positieve CNL-patiënten gevoelig zijn voor JAK2- of SRC-remmers. Bij atypische CML komen bij 25% SETBP1-mutaties en bij 9% ETNK1-mutaties voor.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:21–8)

CRISPR/Cas-gemedieerde genmanipulatie en de potentiële toepassing voor hematologische stoornissen

Samenvatting

Als er één discipline is in de kliniek die zal profiteren van de recente significante ontwikkelingen op het gebied van genmodificatietechnologieën is het de hematologie, aangezien duidelijk gedefinieerde afwijkingen in het menselijk genoom de basis vormen voor een reeks aan hematologische ziekten. In dit overzichtsartikel beschrijven wij CRISPR/Cas en hoe het wordt ingezet in de hematologie; ontwikkelingen die mogelijk zullen leiden tot gentherapie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:29–38)

Allogene hematopoëtische stamceltransplantatie als behandeling van hemoglobinopathieën

Samenvatting

Bèta-thalassemie major (BTM) en sikkelcelziekte (SCZ) zijn ernstige hereditaire hemoglobinopathieën die wereldwijd voor veel morbiditeit en mortaliteit zorgen. Toegang tot betere medische zorg, adequate transfusie- en chelatietherapie, vaccinaties en profylactische antibiotica hebben de prognose van deze patiënten significant verbeterd. Desondanks krijgen bijna alle patiënten met BTM en SCZ te maken met uitgebreide orgaancomplicaties en daardoor slechte kwaliteit van leven en zeer matige levensverwachting. Allogene hematopoëtische stamceltransplantatie is de enige curatieve behandeling voor deze aandoeningen. Verbeteringen in de transplantatiezorg en de beschikbaarheid van minder toxische conditioneringsregimes hebben geleid tot steeds betere totale en ziektevrije overleving. Graft-versus-hostziekte (GVHD) is de meest voorkomende complicatie, maar door verbetering van transplantatietechnieken en verbetering van GVHD-profylaxe zijn incidentie, ernst en graad van deze complicatie sterk verlaagd. De kwaliteit van leven is na allogene stamceltransplantatie significant beter vergeleken met daarvoor. Gezien de ernstige morbiditeit op korte en/of lange termijn bij BTM en SCZ, dient stamceltransplantatie voor alle patiënten met hemoglobinopathie als curatieve mogelijkheid te worden aangeboden.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:322–31)