OVERZICHTSARTIKELEN

ITP: de stap durven nemen naar splenectomie

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:275–6)

De ITP-lever/miltscan: een mogelijke voorspeller van de kans op remissie na splenectomie bij ITP-patiënten

Samenvatting

Patiënten met immuungemedieerde trombopenie (ITP) wordt volgens de richtlijnen over het algemeen geadviseerd een splenectomie te ondergaan indien er een recidief is opgetreden na eerstelijnsbehandeling met prednison. Alleen ernstige comorbiditeit is een contraindicatie voor een splenectomie. Toch zien veel patiënten af van een splenectomie, omdat zij bezwaren hebben tegen het verwijderen van een gezond orgaan en opzien tegen de levenslange infectieuze risico’s die ontstaan na het verwijderen van de milt. Bovendien is er geen betrouwbare methode voorhanden om het succes van een splenectomie te voorspellen. Al sinds de jaren 80 van de vorige eeuw tracht men met behulp van het sequestratiepatroon van bij de patiënt ingespoten Indiumgelabelde autologe trombocyten (ITP-lever/miltscan) te voorspellen wat de kans is op een langdurige remissie na een splenectomie. De gepubliceerde gegevens zijn echter niet met elkaar te vergelijken, omdat labelings- en analysetechnieken sterk variëren. Het HagaZiekenhuis heeft samen met de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Bartholomew’s Hospital in Londen de door hen gepubliceerde techniek gereproduceerd en gevalideerd en hiermee een techniek ontwikkeld waarmee de kans op succes van een splenectomie bij ITP-patiënten kan worden bepaald. Wij bevelen aan om bij alle patiënten die een indicatie hebben voor een splenectomie een ITP-lever/miltscan te laten verrichten en aan de hand van het sequestratiepatroon, samen met de patiënt, te beslissen of een splenectomie geïndiceerd is.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:277–82)

Nieuwe toepassingen voor kinaseremmers bij de behandeling van kinderen en volwassenen met voorloper-B-cel acute lymfatische leukemie

Samenvatting

De introductie van genoombrede analysemethoden, zoals genexpressie-‘arrays’, SNP-‘arrays’ en ‘whole genome sequencing’ (WGS), heeft de afgelopen jaren belangrijke nieuwe inzichten verschaft in de biologie van acute lymfatische leukemie (ALL). Naast kenmerkende translocaties resulterend in genfusies zoals ETV6-RUNX1, BCR-ABL1, en fusies met het MLL-gen, zijn inmiddels veel nieuwe, vaak kleinere, genafwijkingen geïdentificeerd. Sommige van deze afwijkingen, zoals deleties of mutaties in het IKZF-gen, zijn van groot belang voor de patiënt, omdat ze de kans op een recidief kunnen voorspellen en aldus bruikbaar zijn voor verdere risicostratificatie. Daarnaast is in de laatste 5 jaar veel kennis verkregen op het gebied van geactiveerde signaaltransductieroutes die bijdragen aan het ontstaan of de progressie van ALL. Voorbeelden hiervan zijn B-celreceptorsignalering, cytokinesignalering, RAS-MAP-kinasesignalering en hyperactivatie van specifieke (receptor)tyrosinekinases en hun effectoren. Deze geactiveerde kinaseroutes zijn van direct klinisch belang, omdat een aantal kinaseremmers die specifiek op deze signaleringsroutes ingrijpen, reeds gebruikt of getest worden voor andere indicaties. De verwachting is dat deze ontwikkelingen, die bij BCRABL1- positieve ALL reeds hebben geleid tot klinische toepassing van kinaseremmers, op korte termijn kunnen bijdragen aan een verdere verbetering van de behandeling van patiënten met ALL, zowel bij kinderen als volwassenen. Een snelle identificatie van deze specifieke subgroepen, al op het moment van diagnose, is hiervoor wenselijk.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:212–8)

De ASTIS-studie: autologe stamceltransplantatie versus intraveneus ‘pulse’ cyclofosfamide bij diffuse cutane systemische sclerose; een gerandomiseerde klinische studie

Samenvatting

Fase 1- en 2-studies hebben klinisch effect getoond van autologe stamceltransplantatie bij patiënten met ernstige, diffuse cutane systemische sclerose. De in dit artikel beschreven ASTIS-studie (Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma) is een fase 3-studie waarin behandeling met autologe stamceltransplantatie (ASCT) werd vergeleken met maandelijks cyclofosfamide intraveneus gedurende 1 jaar (cyclofosfamide). Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving, gedefinieerd als tijd in dagen van randomisatie tot overlijden of tot het optreden van ernstig orgaanfalen. Aan deze internationale, multicentrum, gerandomiseerde studie namen in totaal 156 patiënten met ernstige, diffuse cutane systemische sclerose deel (n=79: ASCT; n=77: cyclofosfamide). Na mediaan 5,8 jaar was de ziektevrije overleving 72% (n=57) in de ASCT-groep en 60% (n= 46) in de cyclofosfamidegroep. Gedurende het eerste jaar van behandeling was de ziektevrije overleving lager in de ASCT-groep (84%; n=66) dan in de cyclofosfamidegroep (90%; n=69) als gevolg van hogere behandelingsgerelateerde mortaliteit in de ASCT-groep (ASCT: 10%, n=8; cyclofosfamide: 0%, n=0). Vanaf het tweede jaar was de kans op ziektevrije overleving significant hoger in de ASCT-groep (hazardratio voor ziektevrije overleving 0,35 [95%-betrouwbaarheidsinterval 0,16-0,74]). Concluderend toont deze studie dat ASCT bij patiënten met diffuse cutane systemische sclerose geassocieerd is met een behandelingsgerelateerde mortaliteit van 10% in het eerste jaar, maar dat deze behandeling op lange termijn de ziektevrije overleving verbetert.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:219–32)

Diagnostiek en behandeling van oculair adnexale lymfomen

Samenvatting

Oculair adnexale lymfomen betreffen ongeveer 1–2% van alle non-hodgkinlymfomen. Onder meer de orbita, conjunctivae, oogleden en traanklieren kunnen hierbij aangedaan zijn. Het merendeel van deze tumoren zijn B-cel-non-hodgkinlymfomen van het extranodale marginalezone-B-cel (EMZL) of ‘mucosa associated lymphoid tissue’ (MALT)-type en kenmerken zich door een indolent karakter. Eerstelijnsbehandeling voor oculair adnexale EMZL/MALT-lymfomen bestaat uit radiotherapiebehandeling (24 Gy) en resulteert in volledige remissie bij ongeveer 90% van de patiënten. Hooggradige tumoren, waaronder diffuus grootcellige B-cellymfomen en mantelcellymfomen, kennen een agressiever beloop en dienen te worden behandeld met chemotherapie, rituximab en/of eventueel radiotherapie. De rol van infectieuze bronnen, waaronder Chlamydia psittaci bij het ontstaan van oculair adnexale EMZL/MALT-lymfomen, blijft tot op heden controversieel.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:168–73)

Langerhanscelhistiocytose: een vanuit klinisch en biologisch oogpunt intrigerende myeloïde aandoening

Samenvatting

Langerhanscelhistiocytose (LCH) is een zeldzame ziekte die zich op alle leeftijden en in allerlei vormen kan presenteren. De ziekte wordt van oudsher gezien als een inflammatoire aandoening, die wordt veroorzaakt door 1 of meerdere ophopingen van afwijkend gedifferentieerde histiocyten, die, net als dendritische cellen, monocyten en macrofagen, behoren tot het mononucleaire fagocytaire systeem, wat zijn oorsprong heeft in het myeloïde compartiment van het beenmerg. De voor LCH karakteristieke inflammatoire gebieden worden LCH-laesies genoemd. Recentelijk is er meer duidelijkheid gekomen over de pathogenese van deze weinig bekende ziekte. In dit overzichtsartikel worden de nieuwste etiologische inzichten samengevat. Daarnaast worden de huidige richtlijnen voor diagnose en behandeling van LCH uiteengezet en wordt kort stilgestaan bij recente ontwikkelingen betreffende de toepassing van nieuwe therapeutische mogelijkheden.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:174–81)

Uitdagingen bij het screenen en diagnosticeren van milde bloedingsziekten

Samenvatting

Correcte identificatie en tijdige herkenning van een milde bloedingsziekte is van belang om bloedingen, met name tijdens of na ingrepen, te voorkomen en eventuele behandeling of preventieve interventie in te stellen. Bij patiënten met een milde bloedingsziekte zijn de klinische symptomen heterogeen en moeilijk te onderscheiden van normaal. Ook de interpretatie van laboratoriumuitslagen is bij deze patiënten niet altijd eenduidig. De ‘bleeding assessment tool’ (BAT), bestaande uit een vragenlijst en bloedingsscore, is ontwikkeld voor het structureel uitvragen van bloedingssymptomen. Een positieve bloedingsscore geeft een hogere kans op het hebben van een milde bloedingsziekte in een verwezen populatie. Daarnaast zijn er de laatste jaren nieuwe, vaak volbloed, laboratoriumtesten op de markt gekomen die claimen normale en abnormale hemostase te kunnen vaststellen. Ook is er steeds meer aandacht voor genetisch onderzoek in de diagnostiek. De waarde van deze testen in het identificeren van patiënten met een milde bloedingsziekte, zowel poliklinisch als preoperatief, is niet bekend. Dit artikel beschrijft de moeilijkheden bij het screenen en diagnosticeren van milde bloedingsziekten bij poliklinische en preoperatieve patiënten. Daarnaast wordt de opzet beschreven van het Bloedingsalgoritme Maastricht+ (BAM+) met als doel de diagnostiek van milde bloedingsziekten te verbeteren.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:182–9)