OVERZICHTSARTIKELEN

Gerandomiseerd onderzoek naar het effect van het laagmoleculair-gewichtheparine nadroparine op overleving bij kankerpatiënten

Samenvatting

Eerdere studies suggereren dat laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) de overleving van patiënten met verschillende soorten carcinoom, zonder trombose, kan verbeteren. Om deze gegevens te bevestigen is een gerandomiseerde multicentrum, ‘open-label’ studie ontwikkeld met een meer homogene studiepopulatie. Patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (stadium IIIB), hormoon-refractair prostaatcarcinoom of lokaal voortgeschreden pancreascarcinoom kregen de standaard antikankerbehandeling met of zonder toevoegen van nadroparine. In de nadroparine-groep werd dit middel subcutaan gegeven gedurende 6 weken (2 weken therapeutisch, 4 weken halftherapeutische dosis). Als het mogelijk was kregen deze patiënten additionele cycli met nadroparine (2 weken therapeutisch gevolgd door 4 weken ‘uitwas’-periode).

In totaal werden 244 patiënten gerandomiseerd voor nadroparine en 259 voor de controlegroep. De mediane overleving was 13,1 maanden voor de nadroparine- groep versus 11,9 maanden in de controlegroep (hazardratio 0,94; 95%–betrouwbaarheidsinterval 0,75–1,18, aangepast voor soort carcinoom). Er was geen verschil in tijd tot progressie. Het percentage majeure bloedingen was vergelijkbaar (4,1% in de nadroparine-groep versus 3,5% in de controlegroep). Deze studie liet geen verschil in overleving zien bij het gebruik van nadroparine voor patiënten met de bovengenoemde carcinoomtypen. Lopende onderzoeken op dit gebied zullen moeten worden afgewacht voordat de rol van LMWH op kankeroverleving definitief kan worden vastgesteld.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:106–15)

Thuisbehandeling van longembolie: de Hestia-studie

Samenvatting

Doel: De veiligheid onderzoeken van thuisbehandeling van patiënten met acute longembolie, die geselecteerd zijn volgens vooraf vastgestelde criteria (Hestia-criteria).

Methode: De studie is opgezet als cohortstudie en uitgevoerd in 12 Nederlandse ziekenhuizen in de periode van 2008 tot 2010. Patiënten met acute longembolie werden gescreend met de Hestia-criteria om thuis te worden behandeld met laagmoleculairgewichtheparine (nadroparine), gevolgd door vitamine-Kantagonisten. Alle patiënten die in aanmerking kwamen voor thuisbehandeling werden direct ontslagen of binnen 24 uur nadat de diagnose ‘longembolie’ was gesteld. De uitkomsten waren recidief veneuze tromboembolie (VTE), recidief longembolie of diepe veneuze trombose (DVT), ernstige bloedingen en mortaliteit door alle oorzaken gedurende 3 maanden.

Resultaten: In totaal zijn 297 patiënten met acute longembolie thuis behandeld. Dit is 51% van de patiënten met acute longembolie, die met de criteria zijn gescreend. Alle patiënten zijn de volledige 3 maanden gevolgd. Zes patiënten hadden een recidief VTE (2,0%), waarvan 1 een recidief DVT en 5 een recidief longembolie. Er zijn geen patiënten overleden door longembolie, maar wel 1 patiënt door een ernstige intracraniële bloeding en 2 door eindstadium maligniteit (1,0%). Twee patiënten maakten een ernstige bloeding door (0,7%).

Conclusie: Thuisbehandeling van patiënten met acute longembolie, geselecteerd volgens de Hestia-criteria, lijkt effectief en veilig. Gerandomiseerd onderzoek is nodig om deze resultaten te bevestigen (Nederlands Trial Register No. 1319).

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:116–8)

Diagnostiek en behandeling van het Sézarysyndroom

Samenvatting

Het Sézarysyndroom (SS) betreft een zeldzaam type cutaan T-cellymfoom dat wordt gekarakteriseerd door een hevig jeukende erythrodermie, gegeneraliseerde lymfadenopathie en aanwezigheid van neoplastische T-cellen (Sézarycellen) in de huid, lymfeklieren en het perifere bloed. Op basis van immuunfenotypische markers en klonaal herschikte T-celreceptorgenen wordt SS beschouwd als een maligniteit van naar de huid migrerende ‘memory’ T-cellen. De diagnose SS wordt gesteld op basis van de klinische presentatie (erythrodermie en lymfadenopathie) in combinatie met het aantonen van dezelfde (cytogenetisch afwijkende) T-celkloon in de huid en het perifere bloed, en 1 van de volgende criteria: >1.000 Sézarycellen/mm³ in het perifere bloed; verlies van de Tcelmarkers CD2, CD3, CD4 en/of CD5; een toegenomen CD4⁺-T-celpopulatie resulterend in een CD4: CD8-ratio >10. Behandeling van SS is vaak moeizaam en de prognose is doorgaans matig met een ziektespecifieke vijfjaarsoverleving rond 24%. Nieuwe ontwikkelingen in het onderzoek naar SS betreffen onder andere de identificatie van karakteristieke biomarkers voor SS die mogelijk behulpzaam kunnen zijn bij de (vroeg)diagnostiek van SS en behandeling met laaggedoseerde antilichamen tegen CD52, histondeacetylaseremmers en allogene hematopoëtische stamceltransplantaties. De recente identificatie van cruciale signaaltransductiepaden bij SS, waaronder NFkB en STAT3, zal hopelijk leiden tot de ontwikkeling van minder toxische en effectievere behandelingen.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:45–50)

Behandeling en preventie van trombose en ischemische aandoeningen bij hemofilie

Samenvatting

De levensverwachting voor patiënten met hemofilie is toegenomen tot meer dan 70 jaar. Met het ouder worden zullen zij gaan lijden aan leeftijd gerelateerde comorbiditeit, zoals maligniteit en hart- en vaatziekten. Operatieve ingrepen, met daarbij het risico op trombo-embolie, zullen steeds vaker noodzakelijk zijn. Ook zal ontstolling geïndiceerd zijn in geval van ischemische hart- en vaatziekten.

Ter voorkoming van trombo-embolieën wordt bij patiënten bij wie operatieve ingrepen plaatsvinden waarvoor volledige stollingscorrectie nodig is, ook ontstolt door middel van heparine. Belangrijk hierbij is dat pas met heparine wordt begonnen nadat volledige stollingscorrectie is bereikt en dat deze wordt gestopt als de stollingsfactortoediening wordt afgebouwd en factor VIII/IX-concentraties onder 30% dalen. In geval van ischemische hart- en vaatziekten bestaat er een delicaat evenwicht tussen stolling en ontstolling. In principe is de behandeling hiervan hetzelfde als bij patiënten zonder hemofilie, waarbij tevens wordt gezorgd voor adequate stolling.

De anti-trombotische behandeling van stabiele angina pectoris bestaat uit dagelijks aspirine. Ter voorkoming van bloedingen wordt gestreefd naar dalspiegels van FVIII of FIX >1%.

De behandeling van hemofiliepatiënten met instabiele angina pectoris en ‘non ST elevated myocard infarct’, waarbij primaire percutane interventie niet is geïndiceerd, bestaat in de acute fase uit een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine.

Naast anti-trombotische therapie is stollingscorrectie geïndiceerd. Wanneer een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine wordt gegeven, wordt gestreefd naar factor VIII/IX-spiegels rond 80%. Wanneer de heparine na 48 uur wordt gestaakt, kan ook de dosis factor VIII/IX worden verminderd en wordt gedurende 2–4 weken behandeld met aspirine in combinatie met clopidogrel. Gedurende de periode van duale therapie met clopidogrel en aspirine is dagelijks profylaxe geïndiceerd, waarbij wordt gestreefd naar een dalspiegel FVIII of FIX van 30%. Zorgvuldige controle van de bloedingsfrequentie is noodzakelijk. Als wordt overgegaan op aspirinemonotherapie wordt gestreefd naar dalspiegels van >1% FVIII/IX.

In geval van percutane inteventie, zoals bij ‘ST elevated myocard infarct’, wordt geadviseerd om zo mogelijk de a. radialis aan te prikken en indien een stent is geïndiceerd een ‘bare-metal’ stent te gebruiken, omdat hierna een kortere periode van duale ontstolling noodzakelijk is.

In alle gevallen is nauwe samenwerking tussen de behandelend cardioloog en hematoloog noodzakelijk.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:51–8)

De betekenis van de cytologische morfologie in de diagnostiek van maligne hematologische aandoeningen anno nu

Samenvatting

De diagnostiek van maligne hematologische aandoeningen is multidisciplinair. De betekenis van de morfologische cytologie, als 1 van de disciplines, wordt binnen dit diagnostische proces beschreven in 3 aspecten. 1) Triage, waarbij de morfologische beoordeling een indicatie van de diagnose kan geven en op grond daarvan gericht onderzoek kan initiëren voor de andere disciplines. In deze functie verzorgt het tevens een kwaliteitscontrole op de samples die worden doorgezonden. 2) Beschrijving, waarbij normale en afwijkende cellen in hun onderlinge verhouding worden beschreven en gekwantificeerd. 3) Integratie, waarbij het morfologisch laboratorium, dichtbij de kliniek staande, de resultaten van de andere disciplines samen met de klinische gegevens tot een klinisch bruikbare classificatie integreert en de prognostische factoren in hun samenhang duidt. Door deze 3 functies neemt de morfologie een centrale plaats in het diagnostisch proces in.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:59–64)

Begeleiding, screening en follow-up van verwante stamceldonoren in Nederland

Samenvatting

Hogere leeftijd van patiënten en hun verwante donoren van hematopoëtische stamcellen leidt tot een hoger risico op het vinden van latente pathologie tijdens screening voor het donorschap. De vraag is of het proces van screening zou moeten worden aangepast. Wij hebben een analyse van de procedures van begeleiding, screening en follow-up van verwante donoren in de 8 Nederlandse transplantatiecentra uitgevoerd. Door middel van vragenlijsten zijn gegevens van alle 8 Nederlandse centra voor de verschillende fases van hematopoëtische stamceldonatie verzameld. Ter vergelijking dienden de internationale richtlijnen van FACT-JACIE, WMDA en NMDP. Van alle 8 centra zijn gegevens verzameld. Duidelijke verschillen werden gevonden in de procedure vóór humaanleukocytantigeentypering, eiwitscreening en beenmergaspiratie, het gebruik van een centrale vaattoegang, criteria voor start van aferese en beleid voor nacontrole. Ondanks overeenstemming over vele procedures is een aantal controversiële onderwerpen gevonden. Deze analyse vormt een basis voor harmonisatie van procedures voor zorg voor de donor van verwante hematopoëtische stamceltransplantatie in Nederland.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:21-7)

De rol van ondersteunende cellen in het beenmerg in de pathogenese van myelodysplasie en acute leukemie

Samenvatting

In de afgelopen jaren is toenemend duidelijk geworden dat het tumormicromilieu een belangrijke rol speelt in het ontstaan en het biologische gedrag van kanker. Signalen afkomstig uit het micromilieu spelen een rol in de maligne progressie en overleving van kankercellen. Recente bevindingen, afkomstig uit studies in muismodellen, laten verder zien dat primaire afwijkingen in het beenmergmicromilieu aan de basis kunnen liggen van afwijkingen in de hematopoëse, inclusief het ontstaan van leukemie. Hoewel de betekenis voor humane ziekte op dit moment onduidelijk is, openen deze ontwikkelingen de mogelijkheid dat in de toekomst niet alleen hematopoëtische cellen, maar ook de ondersteunende cellen in het beenmerg het doelwit zullen vormen van de behandeling van (pre)leukemische aandoeningen. Dit artikel beoogt een overzicht te geven van deze ontwikkelingen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:3–10)