OVERZICHTSARTIKELEN

Verbetering van de diagnostiek en behandeling van personen met een onverklaarde bloedingsneiging in Nederland

SAMENVATTING

Bij meer dan de helft van de personen die zich bij hemostase-experts presenteren met een klinisch relevante bloedingsneiging wordt na uitgebreide laboratoriumdiagnostiek geen oorzaak gevonden. Deze personen worden gediagnosticeerd met een onverklaarde bloedingsneiging of ‘bleeding disorder of unknown cause’ (BDUC). De definities die in de literatuur worden gebruikt voor BDUC zijn heterogeen, maar omvatten allemaal twee belangrijke criteria: 1) er is sprake van een verhoogde bloedingsneiging, op basis van het klinisch oordeel van de arts en/of een verhoogde bloedingsscore, en 2) er worden geen afwijkingen gevonden bij beschikbare hemostaselaboratoriumtesten. Hierbij is het belangrijk om andere, niet-hemostatische en verworven oorzaken van een bloedingsneiging uit te sluiten. Het bloedingsfenotype van personen met BDUC wordt over het algemeen vergeleken met het bloedingsfenotype van personen met erfelijke bloedstollingsstoornissen zoals de ziekte van Von Willebrand of bloedplaatjesfunctiestoornissen. Het ontbreken van een duidelijke diagnose bij personen met BDUC is zowel voor het individu en zijn/haar omgeving als voor de behandelend arts lastig, aangezien er geen duidelijke richtlijnen zijn met betrekking tot behandeling en follow-up. Er is reeds onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van nieuwe laboratoriumtesten bij personen met BDUC, zoals trombinegeneratie, trombo-elastrografie en flowkameronderzoek. Tot op heden heeft dit echter niet geleid tot aanbevelingen. De BDUC-studiegroep is een landelijk initiatief om zowel diagnostische, therapeutische als fundamentele onderzoeksvragen naar de pathofysiologie achter de bloedingsneiging van deze individuen te beantwoorden. Om dit te verwezenlijken zullen gezamenlijk en interdisciplinair retrospectieve studies in bestaande onderzoekscohorten worden verricht en zullen prospectieve studies worden geïnitieerd.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:150–61)

Preventie en behandeling van cytomegalovirusinfecties bij immuungecompromitteerde patiënten

SAMENVATTING

Ongeveer de helft van de volwassenen in Nederland heeft ooit een cytomegalovirus (CMV)-infectie gehad, waarna het virus latent aanwezig blijft in het lichaam. Bij mensen met een verminderde afweer, in het bijzonder na een solide orgaantransplantatie of een hematopoëtische stamceltransplantatie, gaat een CMV-infectie gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Dit artikel geeft een overzicht van de verschillende uitingsvormen van CMV en van de strategieën om morbiditeit te voorkomen. Daarnaast wordt een aantal nieuwe antivirale middelen toegelicht (letermovir en maribavir) voor zowel profylaxe als behandeling van CMV-infecties.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:162–9)

European Myeloma Network: een internationaal platform voor klinische studies bij multipel myeloom

SAMENVATTING

De ontwikkeling van nieuwe medicijnen bij multipel myeloom (MM) verandert het behandellandschap in snel tempo. Deze geneesmiddelen moeten worden getest in combinaties met andere middelen bij diverse groepen MM-patiënten. Samenwerking tussen nationale onderzoeksgroepen is van belang voor objectieve studies en uitkomstmaten. Het ‘European Myeloma Network’ (EMN) is een onafhankelijke academische organisatie die (registratie)studies sponsort in samenwerking met industriepartners. EMN ondersteunt tevens MM-analyses, de MM-biobank, expertadviezen en congressen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:104–9)

Lichaampjes van Döhle

SAMENVATTING

Lichaampjes van Döhle zijn lichtblauw-grijze 1–3 µm grote ovale insluitsels in metamyelocyten, staafkernige en segmentkernige neutrofiele granulocyten. Deze insluitsels worden voornamelijk gezien bij (ernstige) infecties, alhoewel de sensitiviteit van lichaampjes van Döhle in relatie tot door kweek bewezen bacteriële infecties laag is (30%) en bij ernstige infectie rond 50%. In mindere mate worden deze insluitsels ook waargenomen bij brandwonden, myelodysplastisch syndroom en bij zwangeren. Voor de klinische praktijk zijn de op lichaampjes van Döhle gelijkende insluitsel die worden gezien bij MYH9 (‘myosin heavy chain 9’)-gerelateerde ziekte van belang, waarbij naaste deze insluitsels sprake kan zijn van trombocytopenie. Deze insluitsels zijn langer en lichter blauw van kleur van de lichaampjes van Döhle en bestaan voornamelijk uit myosine.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:110–5)

Klonale hematopoëse als pre-maligne en pro-inflammatoire aandoening

SAMENVATTING

Het ontstaan van mutaties is een onvermijdelijk gevolg van veroudering. Mutaties in zogenoemde ‘driver’-genen, die ook kenmerkend zijn voor myeloïde ziekten (AML, MDS, MPN), kunnen leiden tot een groeivoordeel van de gemuteerde stam/progenitorcel en daardoor tot klonale expansie. Dit proces, waarbij hematopoëtische klonen met bepaalde mutaties detecteerbaar worden, noemt men klonale hematopoëse (‘clonal hematopoiesis’; CH). In de vernieuwde WHO- en ICC-classificaties zijn verschillende vormen van CH gedefinieerd als premaligne aandoening, namelijk ‘clonal hematopoiesis of indeterminate potential’ (CHIP) en ‘clonal cytopenia of undetermined significance’ (CCUS). CHIP is frequent aanwezig in de algemene populatie (~25% ≥60 jaar). De kans op maligne ontaarding bedraagt ongeveer 0,2–1% per jaar. Voor CCUS, een beschrijving voor de aanwezigheid van CHIP in combinatie met onverklaarde en stabiele cytopenie, ligt dit getal substantieel hoger. De exacte kans is nog onduidelijk, omdat de eerste studies zijn uitgegaan van zeer verschillend geselecteerde cohorten. Bovendien lijkt er een grote variabiliteit in het risico op maligne ontaarding tussen individuen te bestaan. Om een verstandig beleid te formuleren voor individuen met CH, CHIP of CCUS, is het onderkennen van hoogrisicoprofielen binnen deze condities belangrijk. Recent onderzoek suggereert dat met name individuen met CCUS en spliceosoom (SF3B1, SRSF2, U2AF1), TP53-, JAK2-, RUNX1- of IDH1/2-mutaties, de aanwezigheid van meerdere gemuteerde genen of grote gemuteerde klonen een hoog risico hebben op maligne ontaarding. Voor individuen met CCUS en bovenstaande hoogrisicokenmerken lijken poliklinische vervolgcontroles conform laagrisico-MDS op zijn plaats. Het actief opsporen en vervolgen van CHIP in afwezigheid van onverklaarde persisterende cytopenie lijkt (voorlopig) niet geïndiceerd. Behalve een rol in maligne ontaarding lijkt CH belangrijk in de pathofysiologie van inflammatoire ziektebeelden (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of chronisch obstructieve longziekten). Verder heeft CH mogelijke implicaties bij het uitvoeren van stamceltransplantaties en bij het interpreteren van minimale restziekte (MRD). Het in 2020 beschreven VEXAS-syndroom, dat wordt gekenmerkt door verworven mutaties in het UBA1-gen in combinatie met de klinische kenmerken van een auto-inflammatoir syndroom en bloedbeeldafwijkingen, is tot slot een potentieel levensbedreigende subgroep van CH die herkenning en behandeling vereist.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:54–63)

Immuuntrombocytopenie: meer dan een trombocytengetal

SAMENVATTING

Veel patiënten met chronische immuuntrombocytopenie (ITP) hebben een verminderde kwaliteit van leven, hetgeen sterk samenhangt met moeheid en hevig menstrueel bloedverlies. Het trombocytengetal speelt daarin een beperkte rol, geïllustreerd door de hoge prevalentie van moeheid en hevige menstruatie bij ITP-patiënten met (sub)normale trombocytengetallen. Bij de behandeling van chronische ITP is (partiële) remissie niet altijd haalbaar en dient de aandacht in de spreekkamer te worden verlegd naar kwaliteit van leven. Moeheid bij chronische ITP lijkt voor een groot deel bepaald door niet-ziektespecifieke factoren zoals welzijn en activiteit. Er zijn nog geen bewezen niet-ziektespecifieke interventies voor moeheid of kwaliteit van leven bij ITP, maar op basis van andere chronische ziekten kunnen fysiotherapie, zelfmanagementprogramma’s en cognitieve gedragstherapie worden overwogen. Hevig menstrueel bloedverlies komt ook veel voor bij ITP-patiënten, ongeacht het trombocytengetal, en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. Voor hevig menstrueel bloedverlies lijkt een hormoonspiraal een succesvolle mogelijkheid. Tot slot hebben ITP-patiënten behoefte aan praktische adviezen voor dagelijkse problemen, zoals het voorkómen van bloedingen bij tandartsbezoek. In afwachting van verder onderzoek adviseren we u om veelvoorkomende bloedingsproblemen en kwaliteit van leven met uw chronische ITP-patiënt te bespreken en samen naar oplossingen te zoeken, eventueel in overleg met een centrum dat onderdeel is van het ITP-expertisenetwerk. De resultaten en inzichten die worden gepresenteerd in dit overzichtsartikel zijn grotendeels gebaseerd op het proefschrift van de eerste auteur (W.E.M. van Dijk).

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:64–9)

Vox Populi, Vox Dei

Editorial bij de bijdrage van S. Hartjes, T. de Vries, getiteld ‘Welke invloed heeft bloed- of lymfeklierkanker op je dagelijks leven?’

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:9)