Special

‘MILDE GRAFT-VERSUSHOSTZIEKTE IS EEN BEWIJS DAT GETRANSPLANTEERDE IMMUUNCELLEN HUN WERK DOEN’

De ontwikkelingen op het gebied van de hematologie staan niet stil, ook niet op het gebied van stamceltherapie. Recent baarden wetenschappers uit Australië enig opzien door de ontwikkeling van een nieuwe methode om autologe stamcellen te kweken uit humane pluripotente stamcellen¹. Een mogelijke doorbraak, die korte metten kan maken met donortekorten. Tijd om de balans op te maken rond stamceltransplantaties in Nederland, en een blik in de toekomst te werpen met prof. dr. Hendrik Veelken, sinds 2010 hoogleraar en afdelingshoofd Hematologie in het LUMC.

VOORWOORD

KLINISCHE SCENARIO’S BIJ RECIDIEF, REFRACTAIR MULTIPEL MYELOOM

Er is geruime keuze wat betreft behandelingen voor recidief, refractair multipel myeloom (RRMM), maar welke behandeling optimaal is voor een specifieke patiënt is afhankelijk van het klinische scenario.¹ Immuunmodulerende middelen (‘immunomodulating drugs’, IMiD’s) zoals thalidomide, lenalidomide (LEN) en pomalidomide (POM) hebben een brede biologische activiteit, waarbij meerdere signaleringscascades betrokken zijn.^2-4 Behandeling met proteasoomremmers (‘proteasome inhibitors’, PI’s) zoals bortezomib (BOR), carfilzomib (CAR) en ixazomib (IXA) zorgt voor de opstapeling van foutief gevouwen eiwitten in cellen, waarna de cellen in apoptose gaan.¹ Daarnaast zijn monoklonale antilichamen beschikbaar, gericht op ofwel CD38, zoals daratumumab (DARA) en isatuximab (ISA), ofwel op SLAM7, zoals elotuzumab (ELO).¹ Chemotherapie wordt ingezet in combinatie met andere middelen, zoals in de DT-PACE en CyBorD-behandelregimes.1 Daarnaast wordt het cytostaticum melfalan gebruikt als conditioneringsbehandeling voorafgaand aan allogene stamceltransplantatie (aSCT).^1,5 Venetoclax (VEN) is effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met een t(11:14)-mutatie, maar is op dit moment binnen de EU alleen goedgekeurd voor de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL) en acute myeloïde leukemie (AML).⁶ Selinexor (SEL) kan worden gecombineerd met DEX en eventueel BOR.7 Daarnaast zijn er behandelingen beschikbaar die zich richten op T-cellen, zoals de CAR-T-celtherapieën idecabtagene vicleucel en ciltacabtagene autoleucel en BITE-therapie.^8,9 In Figuur 1 zijn de farmacologische werkingsmechanismen van deze RRMM-behandelingen geïllustreerd.

COMBINATIETHERAPIE MET VENETOCLAX ALS EERSTELIJNSBEHANDELING BIJ CHRONISCHE LYMFATISCHE LEUKEMIE

Chronische lymfatische leukemie (CLL) is de meest voorkomende leukemie in Nederland, met elk jaar ongeveer 1.000 nieuwe patiënten. De ziekte komt vooral voor bij oudere mensen, vaker bij mannen dan bij vrouwen.¹ In de huidige klinische praktijk kunnen verschillende eerstelijnsbehandelingen bij fitte patiënten met CLL worden ingezet. De HOVON-richtlijn maakt voor de behandeling van deze patiënten onderscheid gebaseerd op leeftijd van de patiënt (jonger of ouder dan 65 jaar) en het mutatieprofiel (17p-deletie, TP53-mutatie en IGHV-mutatiestatus).² De behandeling kan bestaan uit chemo-immuuntherapie met een vaste duur, een continue behandeling met Bruton’s tyrosinekinase (BTK)-remmers, de BCL2-remmer venetoclax in combinatie met het anti-CD20-antilichaam obinutuzumab, of een BTK-remmer in combinatie met venetoclax. Om meer duidelijkheid te geven over welke behandeling optimaal is bij fitte CLL-patiënten is de fase III-studie GAIA-CLL13 opgezet.³ In deze studie is vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel van verschillende behandelregimes met venetoclax ten opzichte van chemo-immuuntherapie. Venetoclax is reeds goedgekeurd door de EMA voor gebruik bij CLL-patiënten als monotherapie of in combinatie met obinutuzumab of rituximab, afhankelijk van de eerdere behandeling.⁴

5-JAARS UPDATE VAN ZUMA-1 EN AXICABTAGENE CILOLEUCEL BIJ DLBCL IN DE PRAKTIJK

Dankzij de snelle opmars van gepersonaliseerde behandelingen met T-cellen met chimere antigeenreceptoren (CAR), waaronder axicabtagene ciloleucel, is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de behandeling van patiënten met een agressieve vorm van lymfeklierkanker.^1–3 Recentelijk zijn de 5-jaarsresultaten van de ZUMA-1-studie gepubliceerd, die de effectiviteit van axicabtagene ciloleucel bij patiënten met een refractair grootcellig B-cellymfoom ondersteunen.⁴ Maar wat betekenen deze resultaten voor de klinische praktijk in Nederland?

INFECTIEBESTRIJDING BIJ HEMATO-ONCOLOGISCHE AANDOENINGEN

In de e-learning ‘Supportive care in de hematologie’ worden de preventie en behandeling van recidiverende infecties bij patiënten met hemato-oncologische aandoeningen besproken.* In gesprek met vier Nederlandse experts op het gebied van interne geneeskunde, hematologie, immunologie en infectieziekten komen klinische ervaringen, stellingen en casussen aan bod. Speciale aandacht wordt besteed aan de nieuwe RIVM-richtlijn ‘Vaccinatie bij hematologische aandoeningen’ en de inzet van immunoglobulinesuppletietherapie (Ig-suppletie) ter bestrijding van infecties bij patiënten met hematologische maligniteiten.

NIEUW PERSPECTIEF VOOR STERK VOORBEHANDELDE MULTIPEL MYELOOMPATIËNTEN: BCMA-GERICHTE THERAPIEËN

Multipel myeloom is een relatief zeldzame kankersoort; tussen 2014 en 2018 werden 6.361 Nederlanders gediagnosticeerd met deze hematologische maligniteit.¹ Voor mensen met multipel myeloom zijn de uitkomsten de afgelopen jaren sterk verbeterd, wegens de introductie van nieuwe therapeutische opties zoals proteasoomremmers en immuunmodulerende middelen.² Bij patiënten met recidief/refractair multipel myeloom (RRMM) na behandeling met een immuunmodulerend middel, proteasoomremmer en monoklonaal antilichaam zijn de uitkomsten zeer ongunstig, met een mediane algehele overleving van 5,6 maanden.^3,4 De uitkomsten zijn het ongunstigst bij RRMM-patiënten met hoogrisicocytogenetica en waarbij er tijdens de behandeling geen negatieve minimale restziekte wordt bereikt. Ondanks de ontwikkeling van nieuwe generaties immuunmodulerende middelen en proteasoomremmers blijven deze patiënten lastig te behandelen, vanwaar een onvervulde behandelbehoefte bestaat. Voor deze patiëntengroep zijn verschillende therapeutische opties in ontwikkeling, die zijn gericht tegen het B-cel-maturatie-antigeen (BCMA). Dit antigeen is zeer specifiek voor multipel myeloom, komt sterk tot expressie op myeloomcellen en is daarom een aantrekkelijk doelwit voor nieuwe therapieën. Inmiddels zijn er drie verschillende therapeutische opties in ontwikkeling voor MM-patiënten, waarbij de pijlen worden gericht op BCMA: antilichaam-geneesmiddelconjugaten, bispecifieke T-cel-‘ engagers’ en CAR-T-celtherapieën gericht op BCMA. Verschillende van deze middelen zijn inmiddels uitgebreid onderzocht op effectiviteit en veiligheid in klinische studies met multipel myeloompatiënten.⁵ Anderen geneesmiddelen in deze klassen staan nog in de kinderschoenen.