In diverse behandelrichtlijnen wordt routinematige profylaxe met fluoroquinolonen geadviseerd bij patiënten met een hoog risico op neutropenie, zoals patiënten met acute leukemie die chemotherapie ontvangen. In de afgelopen jaren is het inzicht in deze profylaxe enigszins gewijzigd. In een recent artikel in Acta Haematologica beschrijven dr. Tomer Hoffman (Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv University, Israël) c.s. de huidige richtlijnen, praktijken en het bewijs met betrekking tot het gebruik van profylaxe met fluoroquinolonen bij patiënten met acute leukemie en andere hematologische maligniteiten met een hoog risico op langdurige neutropenie en geven zij aanbevelingen voor gepast gebruik.1
Voor de behandeling van patiënten met acute leukemie wordt gebruik gemaakt van intensieve inductiechemotherapie of hoge doses chemotherapie gevolgd door hemopoietische stamceltransplantatie (HSCT). Hierdoor wordt ernstige en langdurige neutropenie geïnduceerd die kan resulteren in levensbedreigende complicaties. Infectieuze complicaties tijdens inductie- of consolidatiechemotherapie komen zeer vaak voor, met percentages van febriele neuropathie en bloedstroominfecties van respectievelijk 85% en 40%.2,3 Met antibacteriële profylaxe die voornamelijk is gericht tegen Gram-negatieve bacteriën waaronder Pseudomonas aeruginosa, kan het risico op infectieuze complicaties worden verminderd bij mensen met een langdurige neutropenie. Daarbij zijn fluoroquinolonen de meest gebruikte en onderzochte antibiotische middelen in deze setting. In een gerandomiseerde gecontroleerde trial en diverse retrospectieve studies is aangetoond dat profylaxe met fluoroquinolonen bij patiënten met acute leukemie die chemotherapie ontvangen de incidentie van febriele neutropenie, klinisch en microbiologisch gerapporteerde infectie en bloedstroominfecties vermindert. 2, 4-7
In een meta-analyse is fluoroquinolonen-profylaxe in verband gebracht met verminderde mortaliteit door elke oorzaak bij patiënten met acute leukemie en patiënten die een HSCT ondergaan.8 Om die reden adviseren diverse richtlijnen een routinematige toediening van fluoroquinolonen-profylaxe bij patiënten met een hoog risico op neutropenie, waaronder patiënten met acute leukemie die chemotherapie ontvangen.9-14
In meta-analyses gepubliceerd na 2012 werd echter geen verminderde mortaliteit in verband met FQ-profylaxe bevestigd bij patiënten met acute leukemie die chemotherapie hebben ontvangen of na een HSCT.15-18 Als verklaring hiervoor worden in meerdere recente studies onder meer hogere percentages van fluoroquinolonen-resistentie van meer dan 20% genoemd. Daarbij zijn er twijfels geuit over de uitgebreide toepassing van fluoroquinolonen, die kan leiden tot een toename van antimicrobiële resistentie, zowel tegen fluoroquinolonen als andere antimicrobiële middelen.19
Hoewel de effectiviteit van fluoroquinolonen-profylaxe in situaties met een hoge mate van resistentie tegen fluoroquinolonen niet goed is onderzocht, wijzen beschikbare gegevens wijzen tot nu toe op een verminderde effectiviteit in het voorkomen van bacteriëmie. Aangetoond is dat infecties met resistente pathogenen een belangrijke voorspeller zijn voor mortaliteit bij mensen met hematologische maligniteiten.20 Vanwege twijfels over de effectiviteit van profylaxe met fluoroquinolonen kunnen mogelijke bijwerkingen van fluoroquinolonen een belangrijke rol spelen bij de besluitvorming over het gebruik ervan. Dit betreft onder meer recente waarschuwingen van de FDA ten aanzien van een verhoogd risico op aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, psychische aandoeningen, hypoglykemie, musculoskeletale aandoeningen en aortadissecties.21 Ook moet rekening worden gehouden met het risico op QT-verlenging, vooral bij patiënten die worden behandeld met andere QT-verlengende geneesmiddelen, zoals midostaurine, gilteritinib en andere. In dit kader adviseren inmiddels twee richtlijnen tegen de toepassing van fluoroquinolonen-profylaxe bij patiënten met neutropenie. 22,23
Hiermee rekening houdend stellen de auteurs alternatieve benaderingen voor die afwijken van een universele toepassing van antibacteriële profylaxe om het risico op infecties bij patiënten met acute leukemie te verminderen.1 In de eerste plaats zouden behandelteams in het algemeen bekend moeten zijn met de lokale antimicrobiële resistentiepatronen en in het bijzonder met resistentie tegen fluoroquinolonen bij patiënten met acute leukemie. Vervolgens kan een op maat gemaakte benadering van profylaxe worden ingesteld waarbij algemene fluoroquinolonen-profylaxe alleen wordt gegeven aan patiënten die chemotherapie of HSCT voor acute leukemie krijgen in instellingen met een lage resistentie (<20% van de Enterobacterales isolaten). In instellingen met een hoge resistentie (>20%) waar profylaxe naar verwachting minder effectief en mogelijk schadelijk zal zijn, zou geen algemene profylaxe moeten worden toegediend. In die instellingen zouden acute leukemiepatiënten kunnen worden gescreend op dragerschap van fluoroquinolonen-resistente bacteriën en zou fluoroquinolonen-profylaxe alleen moeten worden toegediend aan patiënten die niet zijn gekoloniseerd met resistente bacteriën.
Bij patiënten met acute leukemie die geen profylaxe krijgen, kunnen strategieën worden toegepast om het risico op morbiditeit en mortaliteit in verband met infecties te verminderen. Zoals een strategie van vroegtijdige en snelle antibiotica-escalatie met daaropvolgend de-escalatie bij perioden van neutropenie. Verder kunnen snelle microbiologische diagnosemethoden, zoals multiplex PCR-panels en T2-magnetische resonantiesystemen, worden ingezet om de microbiologische diagnose te versnellen en te helpen bij het snel starten van de juiste antimicrobiële therapie. Tot slot kunnen er gepersonaliseerde risicobeoordelingsinstrumenten worden ontwikkeld om te helpen bij het afstemmen van de juiste aanpak van antibioticaprofylaxe en -behandeling voor elke patiënt.
Bij toekomstig onderzoek zou gebruik moeten worden gemaakt van grote databanken en instrumenten voor machinaal leren om voorspellers voor infecties en fluoroquinolonen-gevoeligheid bij acute leukemiepatiënten te identificeren, zodat kan worden vastgesteld welke patiënten het meest waarschijnlijk baat hebben bij profylaxe. Goed opgezette, grote, prospectieve klinische studies zijn nodig om nauwkeurigere conclusies te kunnen trekken over de rol van profylactische antibioticatherapie voor patiënten met langdurige neutropenie.1
Referenties
